瘢痕疙瘩和肥厚性瘢痕是真皮损伤后的组织过度反应，特征表现为局部成纤维细胞增生和胶原蛋白生成过多。其中，瘢痕疙瘩为纤维性生长，病变超过原始损伤，并累及相邻的正常皮肤（图1）。肥厚性瘢痕临床表现可能相似，但与瘢痕疙瘩不同的是，其病变仅局限于伤口边界内，且随时间有自发消退倾向（图2）。

▲图1. 颈部瘢痕疙瘩

▲图2. 肥厚性瘢痕

一、患者评估

患者评估内容包括瘢痕病史、家族史及瘢痕本身的评估，后者包括位置、大小、轮廓、颜色、质地及瘙痒和疼痛等主观症状，有时还包括基线水平的皮损照片。

温哥华瘢痕量表（VancouverScar Scale，VSS）是临床研究常用的客观评价方法，基于瘢痕血管分布、色素沉着、柔韧性及厚度。不过此量表并未考虑瘢痕的主观症状。

治疗前，临床医生应与患者讨论其治疗需求和期望。患者应当悉知所有治疗方案均可能出现较高的复发风险，且可能需要多次治疗或多种联合治疗才能达到满意效果。

二、治疗目标

瘢痕疙瘩和肥大性瘢痕如果出现症状，则可能需要治疗。合并症包括疼痛、瘙痒、多汗、功能障碍和损容。目前有多种药物和外科治疗手段用于瘢痕疙瘩和肥厚性瘢痕，但缺乏高质量研究做充分评估，目前尚无普遍认可的治疗方法。

治疗目标主要由患者决定，取决于患者治疗诉求和意愿，可能包括以下一个或多个目标：

1、缓解疼痛、瘙痒等症状

2、减少瘢痕大小（图3）

3、改善功能

4、改善美容

▲图3 上背部自发性瘢痕疙瘩

例如，保守治疗（如皮损内注射糖皮质激素、加压疗法、硅树脂贴）可使体积减少30％~50％，症状减轻50％，患者达到充分满意可能需要治疗3~6次，共需治疗3~6月。

三、治疗选择

（一）皮损内注射糖皮质激素

皮损内注射曲安奈德（浓度10~40 mg/mL）是瘢痕疙瘩和增生性瘢痕最常用的治疗方法（图4）。

▲图4 肥厚性瘢痕注射曲安奈德

糖皮质激素可减少胶原蛋白和糖胺聚糖的合成，抑制成纤维细胞增殖，进而使瘢痕软化变平。由于糖皮质激素有抗炎和血管收缩作用，故皮损内注射可有效减轻疼痛和瘙痒。通常每4~6周重复治疗数次，不过尚不清楚治疗的最佳浓度和次数。观察性研究显示，皮损内注射糖皮质激素的治疗反应率为50％~100％，但5年时复发率高达50％。

皮损内注射糖皮质激素会造成疼痛。其他不良反应包括皮肤萎缩、皮肤溃疡、色素沉着、色素减退以及毛细血管扩张。

（二）皮损内注射5-氟尿嘧啶（5-FU）

皮损内注射5-FU可用于皮损内注射糖皮质激素治疗无反应的瘢痕。5-FU可能诱导成纤维细胞凋亡而非坏死，且抑制I型胶原生产过程中转录生长因子（TGF）-β的信号转导。

一项随机研究显示，40例患者分别予曲安奈德（40 mg/mL）或5-FU（50 mg/mL）行皮损内注射治疗，每4周1次，共治疗3次。44周后，两组患者临床表现均有改善，且5-FU组患者治疗满意度高于曲安奈德组，认为治疗反应良好或优异的患者比例分别为85％和40％。另有研究显示，皮损内注射5-FU（50 mg/mL）治疗后，在随访1年以上的研究中发现复发率为25％~47％。此外，皮损内注射5-FU可与皮损内注射糖皮质激素联合使用。

皮损内注射5-FU的不良反应包括疼痛和色素沉着。

（三）硅树脂凝胶贴

硅树脂凝胶贴常用于治疗及预防瘢痕疙瘩和肥厚性瘢痕，其治疗机制不甚明确。

目前硅树脂凝胶贴和硅树脂凝胶有处方和非处方产品。其中贴剂需裁切为瘢痕疙瘩形态的尺寸并用胶带固定。

2013年Cochrane系统评估了20项对照试验，共涉及873例患者，研究发现部分证据表明硅树脂凝胶贴可能减轻瘢痕疙瘩和肥厚性瘢痕的厚度并改善其外观，但结论同时指出，任何预估疗效都是不确定的，因为基础试验质量较差且易受偏倚影响。

（四）加压疗法

加压疗法通常使用压力服、绷带或特定装置（如耳垂瘢痕疙瘩所用的Zimmer夹板）。其中，特定耳部装置已用于耳瘢痕疙瘩（图5）的术后辅助治疗。

▲图5 耳垂瘢痕疙瘩

压力的作用机制可能是通过阻塞小血管，减少伤口内氧张力，导致成纤维细胞增殖减少及胶原合成减少。最佳压力大小难以确定，不过应超过毛细血管固有压力且不减少外周血液循环（20~30mmHg）。其中一项研究的压力为35mmHg。

（五）冷冻治疗

尽管高达50％的患者可能对单独应用冷冻治疗也起效，但冷冻治疗与其他疗法联合用于瘢痕疙瘩时最为有用。冻融循环为10~30秒，每次治疗可重复3次。每4~6周重复治疗1次，直至有治疗反应。主要的副作用为疼痛和永久色素减退。

皮损内冷冻治疗（在局部麻醉下使用特殊的冷冻针输送液氮）是一种新技术，可集中破坏瘢痕疙瘩组织，而对表皮损伤最小。冷冻时间因瘢痕疙瘩大小而异，通常比传统冷冻治疗更长。

1次皮损内冷冻治疗后，瘢痕体积平均减少50％~60％以上，疼痛和瘙痒亦有所改善。可每2~3周重复治疗1次。与传统冷冻相反，皮损很少出现炎症性色素减退，复发率为0~24％。

（六）手术切除

如果保守疗法治疗失败或预期效果不佳，则可考虑手术切除。瘢痕疙瘩手术切除的复发率最高可达100％。手术与围手术期辅助治疗相结合可显着降低复发风险，这包括皮损内注射糖皮质激素（术前、术中或术后）、皮损内注射5-FU（例如术后第8天单次注射5-FU和肉毒杆菌毒素）、冷冻治疗（例如术中冷冻开放性伤口）、咪喹莫特（例如术后使用）、放射治疗（例如术后近距离放射疗法或外光子束疗法）

（七）激光治疗

报道显示脉冲染料激光（例如585 nm和595 nm波长激光）和Nd：YAG激光可有效治疗肥厚性瘢痕和瘢痕疙瘩，但高质量研究证据很有限。激光治疗的机制是通过光溶解作用破坏小血管，继而出现低氧血症并改变局部胶原蛋白的产生，进而改善瘢痕颜色、厚度、柔韧性和质地。

（八）联合治疗

对于皮损内注射糖皮质激素无反应的难治性瘢痕疙瘩，或可尝试联用皮损内注射曲安奈德和5-FU（0.9mL的5-FU 50mg/mL加0.1mL的40 mg/mL曲安奈德）。一些随机试验和观察性研究显示，此联合疗法效果优于单用皮损内注射糖皮质激素。

另有小型回顾性研究证实，脉冲染料激光或剥脱性点阵激光可与术后皮损内注射曲安奈德联合使用。

（九）其他

其他已有用于治疗瘢痕疙瘩的方法包括皮损内注射博雷霉素、丝裂霉素C和外用咪喹莫特。尽管它们在术后使用可能有效，但尚无确切证据建议这些药物单用于治疗瘢痕疙瘩及肥厚性瘢痕。

另有随机对照试验证实皮损内注射维拉帕米（钙通道阻滞剂）有效，但复发风险高于曲安奈德。

四、预防

对于有瘢痕疙瘩或肥厚性瘢痕病史的患者，应避免不必要的创伤和手术（例如穿耳洞、因美容需求而切除皮损）。对痤疮、感染等皮肤问题，应当及早治疗以尽量减少炎症的发生（图6）。

▲图6 痤疮后瘢痕疙瘩

对于要接受手术治疗的高风险患者，一般预防措施包括：

1、保持伤口潮湿：早期愈合期最好覆盖伤口并保持伤口潮湿，或可加速伤口愈合、减少瘢痕形成。未感染的伤口可涂抹凡士林。

2、避免伤口拉伸：为了限制愈合时的皮肤拉伸，应用防护材料（包括胶带、绷带或硅树胶凝胶贴）覆盖伤口。上皮完全再生后仍可使用硅树胶凝胶贴至少1个月。

3、避免日晒：伤口愈合后常有色素沉着，日晒后可能加重。防晒措施包括瘢痕处覆盖胶带或敷料，或使用SPF50或以上的广谱防晒霜。