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黄丽珍

副主任医师都昌县人民医院

概念葡萄胎是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，终末绒毛转变成水泡，水泡相连成串，亦称水泡状胎块。葡萄胎可分为：完全性葡萄胎，即胎盘绒毛全部转变成水泡；部分性葡萄胎，胎盘绒毛部分转变成水泡，可见胚胎组织。葡萄胎具有恶性倾向。临床表现1.停经。2.阴部流血：一般开始于停经24个月后（平均为12星期）发生不规则阴部流血，断续不止，开始量少，以后逐渐增多，其间可有反复多次的大流血，有时可自然排出水泡状组织，此时流血往往汹涌。反复流血或突然大流血，导致不同程度的贫血；反复阴部流血，宫颈口开放，可引起继发性感染。3.子宫异常增大：由于绒毛水肿及宫腔积血，约2/3葡萄胎患者的子宫大于相应月份的正常妊娠子宫，且质地极软。4.腹痛：当葡萄胎增长迅速、子宫急速膨大时，可刺激子宫收缩而引起下腹胀痛或宫内流血。5.妊娠高血压综合征：葡萄胎在妊娠中期的开始阶段即可发生高血压、浮肿、蛋白尿等征象，子宫增大迅速者尤易发生。6.葡萄胎时出现妊娠呕吐较正常妊娠为早，持续时间长，且症状严重。7.黄素囊肿：患者常有双侧卵巢呈囊性增大，大小不一，清除胎块后HCG水平下降，囊肿可自行消退。妇科验出未见胎心及胎动。医治1.清宫：一旦确诊应及时清除子宫内容物，吸出物送病理验出，术后给予抗生素预防感染。2.子宫切除：子宫迅速增大、年龄40岁以上、无再生育要求，可行子宫切除；切除子宫可避免复发。3.预防性化疗可在下列情况下使用：年龄40岁以上；滋养叶细胞高度增生有间变；HCG下降缓慢，或下降至一定水平后不再下降，出现可疑转移灶；无病灶发现，但有症状；无条件随访者。可给予预防性化学医治1～2疗程。可选用长春新碱、更生霉素及5一氟脲嘧啶。4.随访：葡萄胎清除后，每星期查血或尿HCG至正常水平，三月后，每2星期1次，共3月；每月或每２月复查一次，持续半年；第2年起半年1次，共随访2年。继葡萄胎处理后2年内应避孕。heyixinvb2009111201：09：53葡萄胎有少数妇女怀上宝宝以后，子宫腔内既无胚胎，仅是些大小不等的成串水泡，似葡萄状故名为葡萄胎。葡萄胎是由胎盘绒毛膜滋养层细胞过度增生所致，属良性肿瘤。葡萄胎都有停经史。多数患者在停经早期即有严重的妊娠反应。停经２～３个月后出现持续性阴部流血，流血量多少不定，有时血中带有水泡状物，反复流血可导致贫血。子宫增大迅速，多数病人子宫大于停经月份的正常妊娠子宫，但腹部摸不到胎块，听不到胎心音。晚期病人可出现高血压、蛋白尿。医治葡萄胎一般采用吸刮术，将葡萄胎清除出子宫，如病理切片验出可疑恶性时，需作子宫切除术。葡萄胎虽属良性肿瘤，但有１０%～１５%的病人有２年内可发生恶变，转化为恶性葡萄胎或绒毛膜上皮肿瘤。因此，葡萄胎患者在２年内要定期随访和采取避孕措施。一般采用阴茎套和子宫帽避孕。而避孕药和宫内节育器有促葡萄胎恶变的可能，故不宜使用。葡萄胎【概述】为绒毛基质微血管消失，从而绒毛基质积液，形成大小不等泡，形似葡萄，故称为葡萄胎（hydatidiformmole）。有完全性怀部分性之分，大多数为完全性葡萄胎。临床诊断葡萄胎皆系指完全性葡萄胎而言；部分葡萄胎伴有胎盘组织或/及胚胎者，则冠以部分性葡萄胎。在自然流产的组织中发现40％病人有一定的水泡样变性，但不诊断为葡萄胎。【临床表现】一、闭经因葡萄系发生于孕卵的滋养层，故多有2～3个月或更长时间闭经。二、阴部流血为严重症状，是葡萄胎自然流产的表现。一般开始于闭经的2～3个月，多为断续性少量流血，但其间可有反复多次大流血，如仔细验出，有时可在流血中发现水泡状物。阴部流血显然来自子宫，除自阴部流出外，部分蓄积于子宫内；也可能一时完全蓄积于子宫内，从而闭经时间延长。三、子宫增大多数患者的子宫大于相应的停经月份的妊娠子宫，不少患者即因触及下腹包块（胀大子宫或黄素囊肿）而来就诊，但也有少数子宫和停经月份符合甚或小于停经月份者。可能有两种情况：①为绒毛水泡退变呈萎缩状，停止发展，形成稽留性葡萄胎；②部分水泡状胎块已排出，使子宫体缩小，形成葡萄胎不全流产。四、腹痛由于子宫迅速增大而胀痛，或宫内流血，刺激子宫收缩而痛痛，可轻可重。五、妊娠中毒症状约半数患者在停经后可出现严重呕吐，较晚时可出现高血压、浮肿及蛋白尿。六、无胚胎可及闭经8星期前后，B超监测，未发现有胎囊、胎心及胚胎。孕星期、甚至18星期仍不感有胎动，听不到胎心。B超扫描显示雪片样影象而无胚胎影象。七、卵巢黄素化囊肿往往在部分患者出现卵巢黄素化囊肿，可经双合诊发现或更易经B超验出发现。八、咯血部分患者可能有咯血或痰带血丝，专家应主动询问有无此症状。九、贫血和感染反复流血而未及时医治，必然导致贫血髣其相关症状，个别甚至可因流血而死亡。反复流血容易招致感染，如阴部操作不洁或在流血期间性交，更易促使感染发生。感染可局限于子宫及附件，可导致败血症。【并发症】一、大流血葡萄胎如未及时诊断、处理，可发生反复流血，宫腔积血，造成失血，也可在自然排出时有可能发生大流血。在已经贫血的基础上，可发生流血性休克，甚至死亡。故葡萄胎应做为急症处理，短期延误就有可能造成更多的失血，危害病人。二、葡萄胎不全流产自然流产或吸宫流产后，可能有残存水泡状胎块。葡萄胎病人入院前不长时间自然流产者，能承受清宫手术者，应立即清宫。排出时间长者，有感染征象者，应用抗生互控制数日后进行清宫。三、葡萄胎栓塞水泡状胎块可随血运转移或游走至人体其他部位，最常见的是肺和阴部，并可在局部形成流血灶。小量栓子或未经严密验出，有可能自行消退。于佩良等报告，1例因用催产素引产而引起葡萄胎广泛性肺转移，发生肺小动脉痊挛综合征，死于肺水肿，心力衰竭。葡萄胎栓塞可以不同于恶性肿瘤转移，能被自身免疫抑制而消失。林巧稚、苏应宽皆有报道。目前发现后仍以实行化疗为好。四、恶变成为侵蚀性葡萄胎或绒肿瘤。恶变率约为10%～20%。详后。五、卵巢黄素化囊肿蒂扭转多发生在葡萄胎排出后。发生蒂扭转时，应立即手术切除扭转的子宫附件。【辅助验出】B超腹部扫描可见子宫内可能有大小不等的暗区，系宫腔内积血所致。还能发现胎，即除有雪花光片外，还可能有胚胎及/或胎盘影象。B超仪诊断无任何创伤，确诊率高，实为确诊葡萄胎的有力措施。hCG测定：hCG的准确定量试验为诊断及随访葡萄胎的重要检验。hCG在正常妊娠开始时量少，而在孕8～10星期时达高峰，随后逐渐下降。孕星期（100天）后，hCG明显下降。在双（多）胎妊娠时，hCG量也较单胎为高。在葡萄胎hCG量远较正常值为高，且持续为高水平。在正常非准妈妈女血清hCG量＜75mIU/ml，βhCG＜20mIU/ml。正常妊娠妇女血清高峰值中位数在10万mIU/ml以下，最高值达21万mIU/ml，而葡萄胎患者血清hCG值远高于20万mIU/ml。故给合临床和B超，单项hCG高值，可确定葡萄胎的诊断。如做阶段性随诊定量验出hCG，在孕14星期后hCG值仍为高值，则诊断可更为明确。葡萄排除8星期以上，经仔细刮宫证实宫腔内无残余葡萄胎，无黄素化囊肿存在，血清hCG仍维持在1000mIU/ml以上或还上升，以后增色证实发生恶性变。hCG值在1000mIU/ml以下而又有黄素化囊肿存在时，尚需仔细验出有无转移病变存在，或有可能由于卵巢黄素化囊肿所致，仍应紧密随访。如黄素囊肿消退，伴随hCG下降，则按良性葡萄胎继续随访。【诊断】临床表现有闭经，多数在闭经二三个月时或个别更迟些时，出现阴部流血。血可多可少，呈间断性，多数情况下子宫大于停经月份也是可能的。子宫达四五个月妊娠大小时，不仅准妈妈感觉不到胎动，触不到胎块，也听不到胎心。仔细验出阴部流血中，如发现有水泡状胎块，则可确诊。B超腹部扫描可见子宫内可能有大小不等的暗区，系宫腔内积血所致。还能发现胎，即除有雪花光片外，还可能有胚胎及/或胎盘影象。B超仪诊断无任何创伤，确诊率高，实为确诊葡萄胎的有力措施。hCG测定：hCG的准确定量试验为诊断及随访葡萄胎的重要检验。hCG在正常妊娠开始时量少，而在孕8～10星期时达高峰，随后逐渐下降。孕星期（100天）后，hCG明显下降。在双（多）胎妊娠时，hCG量也较单胎为高。在葡萄胎hCG量远较正常值为高，且持续为高水平。在正常非准妈妈女血清hCG量＜75mIU/ml，βhCG＜20mIU/ml。正常妊娠妇女血清高峰值中位数在10万mIU/ml以下，最高值达21万mIU/ml，而葡萄胎患者血清hCG值远高于20万mIU/ml。故给合临床和B超，单项hCG高值，可确定葡萄胎的诊断。如做阶段性随诊定量验出hCG，在孕14星期后hCG值仍为高值，则诊断可更为明确。葡萄排除8星期以上，经仔细刮宫证实宫腔内无残余葡萄胎，无黄素化囊肿存在，血清hCG仍维持在1000mIU/ml以上或还上升，以后增色证实发生恶性变。hCG值在1000mIU/ml以下而又有黄素化囊肿存在时，尚需仔细验出有无转移病变存在，或有可能由于卵巢黄素化囊肿所致，仍应紧密随访。如黄素囊肿消退，伴随hCG下降，则按良性葡萄胎继续随访。近年来对各种形式的hCG分子结构及其意义的认识有了很大发展。Cole等指出，在正常妊娠和滋养细胞病人血中，至少有7种具有hCG免疫活性的分子。其为①天然hCG；②缺刻hCG（β4445、β4748或β4849位的肽联结缺失）；③酸性hCG；④β天然游离β亚基；⑤缺刻游离β亚基；⑥β核心片断和⑦血清β核心片断蛋白复合物。已发现口中滋养细胞疾患者，hCG及其有关分子的量与质均有异常。Kardana等报告，由游离β亚基专一的免疫测定结果显示，在正常妊娠、葡萄胎和绒肿瘤中，游离β亚基占总β亚基（hCG+游离β0之比例分别为1.3%,0.2%和25%。不同hCG的临床应用正在深入研究中。免疫（羊红细胞凝集抑制试验等）测定法正常妊娠晨尿测hCG，最高浓度一般在16万IU/L以下，偶尔可达64万IU/L。诊断葡萄胎一般在50万～60万IU/L之间，且持续不下降。目前很少用X线技术诊断葡萄胎。 展开 2012-02-02 20:29:20