膀胱的结构 成年人膀胱位于骨盆内，为一贮存尿液的器官。婴儿膀胱较高，位于腹部，其颈部接近耻骨联合上缘；到20岁左右，由于耻骨扩张，骶骨角色的演变，伴同骨盆的倾斜及深阔，膀胱即逐渐降至骨盆内。 膀胱壁分为四层：即浆膜层、肌肉层、粘膜下层、和粘膜层。 浆膜层为蜂窝脂肪组织，包围着膀胱后上两侧和顶部。 肌肉层：①逼尿肌：逼尿肌为膀胱壁层肌肉的总称，由平滑肌构成。分为三层，内外层为纵行肌，中层为环形肌。环状肌最厚，坚强有力。②膀胱三角区肌：三角区肌是膀胱壁层以外的肌肉组织，起自输尿管纵肌纤维，向内、向下、向前扇状展开。向内伸展部分，和对侧肌彼此联合成为输尿管间嵴，向下向前伸展至后尿道部分，为贝氏(Bell)肌，另有一组左右肌纤维在三角区中心交叉成为三角区底面肌肉。 粘膜层为极薄的一层移行上皮组织，和输尿管及尿道粘膜彼此连贯。粘膜在三角区由于紧密地和下层肌肉连合，所以非常光滑，但在其他区域则具有显著的皱襞，在膀胱充盈时，皱襞即消失。粘膜层有腺组织，特别是在膀胱颈部及三角区。 粘膜下层只存在于三角区以外的区域，具有丰富血管，有弹性的疏松组织，它将粘膜和肌肉层彼此紧连着。 膀胱的固定 膀胱主要固定部分为底部、两侧和前面。 膀胱底部固定在前列腺和尿道上，而前列腺和尿道则与尿道生殖膈相连；前面有耻骨前列腺韧带固定于前列腺和耻骨后面；侧面由提肛肌反折所组成之侧韧带固定于盆腔边缘。 此外，三个假韧带是脐尿管的残余，为一束带状结构，在胚胎时期，它将膀胱和腹壁，在脐孔处连接在一起。膀胱排空，降至耻骨联合时，起一定牵拉作用。 脐尿管近端为管状组织，远端为筋膜结构，并分为三个韧带，中韧带和脐相连，两个侧韧带则与其动脉残支相连。脐尿管为腹膜外游离膀胱时首先遇到的一个障碍组织。 腹膜在盆腔两侧的反折边缘也称为假韧带，对固定膀胱所起的作用不大。 膀胱后，两侧膀胱上动脉蒂为一坚强的纤维组织，有助于固定膀胱底部和两侧。 腹膜自腹壁前面和侧面反折，遮着膀胱前面和两侧壁，后面在男性则向直肠反折，成为直肠膀胱间隙，在女性则向子宫反折，成为子宫直肠窝。腹膜和膀胱顶部有一小块面积紧密粘着，其余部分较易剥离。膀胱空虚时，腹膜下降到耻骨联合处，充盈时随着膀胱上升，使大部分膀胱位于腹膜以外。 耻骨后间隙 耻骨后间隙为膀胱前壁和耻骨后的一个间隙，其中充满了脂肪蜂窝组织和静脉丛，手术后如果引流不畅，常易在这一间隙中引起感染。 狄农维利埃筋膜 狄农维利埃筋膜位于直肠和膀胱，精囊及前列腺之间，上起自腹膜，下则围绕着精囊和前列腺。它分为前后两叶，其间有一个间隙。前叶紧贴着前列腺，也就是前列腺囊的组成部分，后叶实际上是直肠膀胱膈，位于前列腺、精囊之后。做膀胱全切术，分离精囊及前列腺时，如错误地进入直肠和膀胱间隙之后，也就是说进入了狄农维利埃筋膜后叶和直肠之间，就会损伤直肠，引起粪瘘。 膀胱内部 膀胱内部分为三角区、三角后区、颈部、两侧壁及前壁。 三角区为膀胱内较重要的部分，大半膀胱内病变，均发生在这一区域。三角区的界限：两侧输尿管口至膀胱颈之连接线为三角区两侧缘，两输尿管口之间连接线(输尿管间嵴)为三角底线。自膀胱三角底线左右角朝上，朝外处条状隆起组织为粘膜下输尿管。膀胱三角之两侧缘为三角区和膀胱两侧壁之分界线，三角底线以外区域为三角后区，其他部分为膀胱前壁。做膀胱镜检查时必须熟悉这些解剖位置，方能明确病变部位。输尿管口一般为斜行裂隙状，也可能为卵圆形或圆形。若管口过度向中心倾斜，接近平线，则输尿管插管就比较困难，可使用端部弯曲的输尿管导管。 膀胱与其它结构之关系：膀胱最下面与耻骨联合、耻骨后脂肪、前膀胱静脉、及部分膀胱盆筋膜相连。膀胱两侧面和提肛肌，闭孔内肌、壁层盆筋膜、膀胱前列腺静脉丛等组织相连。 在男性，膀胱底部是和直肠间接相连的，中间有精囊，输卵管和壶腹及直肠膀胱筋膜，输尿管靠近精囊所在处进入膀胱。在女性，膀胱后面是与子宫膀胱间隙相连，但和子宫体是隔开的。在这一个腹膜间隙下面，膀胱是与子宫颈、前阴道壁直接相连的。在输尿管外侧，膀胱与前层阔韧带相连，子宫体和底位于膀胱之上。 神经支配 自主神经和体干神经皆参与膀胱和尿道的排尿功能。这两个神经系统，均包含着感觉和运动神经。自主神经包括交感和副交感神经。 交感神经前神经节纤维，来自全部胸椎及第一、二、三腰脊髓段，它通过骶前神经即上腹下神经丛，在第五腰椎处分为左右两支腹下神经。这两支神经和腹下神经节接合后，进入膀胱。副交感神经，来自第二、三、四骶脊髓段，连合成为盆神经，供应膀胱及其颈部。体干神经来自第二、三、四骶脊髓段，以外阴神经为代表，其分支分别支配膀胱、前列腺、会阴、及尿道外括约肌；在女性则支配膀胱、尿道、及阴道。 副交感神经为运动神经，起排尿作用。体干神经主要作用为控制尿道外括约肌的收缩。交感神经为感觉神经，和逼尿神经的运动无关，不起排尿作用。 血液供应 膀胱的主要血液供应来自骼内动脉前支之膀胱上下动脉。膀胱上动脉供应上侧壁，下动脉供应底部、前列腺及上1/3尿道。次要的为痔中、闭孔、及阴部内动脉等。在女性，除膀胱动脉以外，尚有阴道及子宫动脉供应膀胱。 膀胱静脉：膀胱静脉网状分布于膀胱壁层，其主干走向膀胱底部静脉丛，在男性与膀胱及前列腺之间的静脉丛相汇合。 膀胱的生理学 膀胱平滑肌、膀胱括约肌及尿道括约肌与排尿动作有关。 平滑肌不同于横纹肌，横纹肌由体干神经支配，具有明显的运动神经纤维。平滑肌由自主神经系统双重神经支配，但未发现有真正的运动神经存在。平滑肌的收缩比较迟钝，但能持久，同时在神经切断以后，并不长期丧失它的紧张性。膀胱平滑肌的收缩是由尿液膨胀刺激引起的。 紧张性和收缩性是膀胱逼尿肌本身赋有的特性。这种特性可能是由于肌球蛋白在肌肉中活动的影响，也可能是血液中化学物质因素所造成。一般认为膀胱逼尿肌和膀胱颈部运动神经的作用是由副交感神经支配的。 正常排尿是一种受意识控制的神经性反射活动。当尿量达到300~400毫升，膀胱内压升至60~70厘米水柱左右时，逼尿肌受到膨胀刺激，发生阵发性收缩。膨胀刺激的冲动，对平滑肌加强以后，排尿感觉由副交感神经感觉纤维，反映到脊髓反射弧，再由薄神经束传导到大脑中枢，随后高级排尿中心，将运动冲动，由降皮质调节束，通过盆神经、副交感神经输出纤维，到达膀胱，使膀胱逼尿肌收缩。排尿开始中间有一个潜伏期，当逼尿肌收缩时，所有膀胱各肌层，除基底圈外，均同时活动，但基底圈紧张性的收缩，仍能维持底盘扁平的形状。因此，膀胱颈仍然是关闭着的。在这一潜伏期间，内外纵肌层的收缩，对三角区肌的牵拉，使底盘开放，开始排尿。待膀胱近乎排空，仍有少量残余尿时，尿道旁横纹肌的收缩能打开底盘，使尿液排空。 参考书目：《泌尿外科学》施锡恩 吴階平主编 人民卫生出版社 196308第一版197807第二版 膀胱 膀胱(urinary bladder)是储尿的囊状器官，伸缩性很大，其大小、形状、位置和壁的厚度，均随尿液充盈程度而变化。膀胱平均容量，一般成人约300～500ml，最大容量可达800ml。 膀胱壁增厚(一)膀胱的形态 膀胱在空虚时近似锥体形，分为尖、底和体三部。膀胱尖细小，朝向前上；膀胱底近似三角形，朝向后下方，输尿管在膀胱底的上外侧角穿入膀胱壁；膀胱尖与底之间的部分，称膀胱体。膀胱各部之间无明显的界限，当膀胱充盈时呈卵圆形。 膀胱壁增厚(二)膀胱的位置 成人膀胱位于骨盆腔内，耻骨联合后方。当膀胱空虚时，膀胱不超过耻骨联合上缘。充盈时，则有不同程度的升高。极度充盈时，可高出耻骨联合上缘。膀胱的前下壁毗邻耻骨联合后面。男性，膀胱底直接与输尿管、输精管末端和精囊腺接触，再向后邻接直肠；女性，膀胱底与子宫、阴道邻接。膀胱下方，男性邻接前列腺；女性邻接尿生殖膈。 腹前壁的壁腹膜，在耻骨联合后方返摺，覆盖于膀胱上面和两侧。膀胱前面无腹膜。当膀胱高度充盈而上升时，腹前壁下部的腹膜随着膀胱上升而向上推移，膀胱前壁就直接与腹前壁相贴。因此可在耻骨联合上方，经腹前壁进行穿刺或作膀胱造痿等手术，可不经腹膜腔而直达膀胱。 膀胱壁增厚(三)膀胱壁的结构 膀胱壁由粘膜、粘膜下层、肌层和外膜构成。当膀胱收缩时，粘膜聚集成许多皱襞，充盈时，皱襞即消失。在膀胱底内面，左、右输尿管开口与尿道内口之间，有一个三角形的区域，称膀胱三角，此区缺少粘膜下组织，粘膜光滑无皱襞，为肿瘤、结核和膀胱炎的好发部位。