究竟拿什么养医？

2月8日，在全国医改办公室系统工作会议上，国家发改委副主任、国务院医改办主任孙志刚将今年公立医院改革的重点任务清晰地表述为：要在300个左右县级公立医院综合改革试点基础上，逐步扩大实施范围，以破除“以药养医”为关键环节，统筹推进管理体制、补偿机制、人事分配、采购机制等方面的综合改革。

国务院医改专家咨询委员会委员、北大中国经济研究中心教授李玲对记者表示：县级公立医院的主要问题，仍是以药养医、以检查养医导致的药价虚高、过度医疗问题。医保覆盖扩大之后，医院创收空间增强，这个问题变得更为严重。

在采访中，一位医院的业界人士对此表示了担心：“医药分离并不难，难的是不以药养医那用什么养？”

国务院医改专家咨询委员会委员、北大光华管理学院教授刘国恩在接受采访时对解决“以药养医”问题则提出了不同看法：“如果其他方面不进行配套改革，特别是公立医院从组织、结构、管理、经营和性质方面不改变的话，在中国当前发展阶段，财政、编制、医保等各种传统行政手段还对公立医院进行约束的前提下，简单通过医和药分开来解决旧的计划经济制度下形成的以药养医，基本上是不可能的。”

县医院的脆弱生态

“医改已经步入深水区”，卫生部长陈竺曾多次表示。国务院医改办主任孙志刚进一步解释：难点问题集中显现，体制性矛盾集中暴露，改革面临的困难更多、挑战更大。

第一阶段医改于2011年底结束，新型农村合作医疗的覆盖面不断扩大、国家基本药物制度初步建立是这个阶段的最大成果。但最艰难的公立医院改革尚未触碰核心。

在17个国家联系的试点城市、37个省级试点城市和18个省745家公立医院进行的探索中，多数改革仅涉内部管理和服务方面。

此时，县级医院成为卫生部期望打破“以药养医”利益链条的突破口。卫生部党组书记张茅表示，选定以县医院作为公立医院改革的突破口，不可忽视的因素还有县医院改革“相对简单”，县一级的执行力比较强。

据媒体报道，中国县级医院数量超过了6000家，服务的人口总数也达到9亿。而县级医院的生存状况堪忧：技术落后、医疗设备差、医护配比不合理、科研能力弱，医生人才匮乏以及患者对基层医生不信任等问题也普遍存在。

“以药养医”现象尤其严重。据李玲教授对一家县医院的跟踪调研显示，2008年到2010年，该医院住院药品费用从460万元增加到2515万元，次均住院药费从741元增加到3068元，药占比从42%上升到67%，医改越改越贵。

在药品和检查费用不降反升的同时，县级医院的负债率也不断攀升。2010年南方医科大学的一个医改研究课题揭示：在广东全省192家县级医院中，没有负债的仅有4家。188家负债的县级医院可谓债台高筑，平均负债额度达到4826万，其中有118家平均负债更达到6213万，最高的一家医院负债超过10亿。

调查同时显示，不少县级医院负责人表示，当地政府对医院的投入几乎为零，基本自生自灭，而政府投入多以医保体系建立等隐性形式呈现，医院实际上并没拿到经费。

理顺补偿机制之难

在不少业内人士看来，此次改革的实质是改变医院“以药养医”的状况，政府财政对医院给予相应的经费补贴，并实行药品收支两条线管理，切断药品收入与医院的经济联系，但时至今日这个问题依然难解。

各地为此也纷纷进行了许多探索。广东从今年开始选取30%的县(市)先行试点取消药品加价，探索建立长效的基层医疗卫生机构经常性收支差额奖补机制。河北省在近期提出“一零一免一降一提”改革措施，药品和高值耗材实行零差率销售和使用，通过调整诊查费、护理费、手术费等医疗服务价格，增加政府投入弥补医院的合理减收。

而最具探索性质、最为引人关注的则是陕西的“神木模式”。由政府把神木县医院的保机构、保运算、还欠账的所有费用全部买单，就连县医院的从业人员工资、奖金也由政府买单。

有业内人士表示，不管哪种模式，最终都指向政府投入上，政府投入不到位，不论哪种模式都很难推开。

根据李玲教授的调研，一个全县人口为37万的县医院，如果药品和检查都严格执行成本价，财政或医保额外补偿2000万元，即可维持医院的运行。如此一来，群众的医疗负担将下降2000万元。如果不合理用药下降，药品费用还有大幅下降的空间，政府支出还可以减少。

以此测算，一个100万人口的大县，1000张床位的县医院，一年增加支出最多8000万元，全国县域医院每年增加支出432亿即可。

李玲对记者表示：“同乡镇卫生院相比，县级医院本身已经有很强的自生能力。如果改革进行得彻底，在现有的投入水平下，把虚高的药品费用全部挤出来，让利给患者和医务人员，仅仅通过调整结构也能实现改革目标。”

陕西省卫生厅厅长刘少明则担心，由于医改总体框架设计缺乏具体政策支撑，特别是没有明确的财政保障政策，导致医改推进程度和改革力度受制于地方政府主要领导的重视程度，这是当前公立医院改革面临的瓶颈问题。

李玲教授对此开出的“药方”是：分类指导。发达地区，应尽可能投入一步到位。欠发达地区，可以优先调整现有医疗保障资金的结构。如果中央对试点县能够拨一笔资金，则应充分发挥其“花钱买机制”的作用。

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盘根错节的机制更待理清

在国务院医改专家咨询委员会委员、北大光华管理学院教授刘国恩看来，资金投入并不是问题的核心，关键在于医疗服务提供系统里边盘根错节的机制没有理清。

刘国恩表示，以药养医只是问题的表现形式，而不是症结，“为什么会出现以药养医？是因为把这几万家公立医院定位为事业单位，事业单位就不允许按照市场游戏规则去采购生产过程中的原料，从而根据市场经济规律合理的加成，在产出服务上来体现。可是中国又进入了市场经济的阶段，购买所有的投入要素都要从市场上获得，除非政府完全免费提供给它。怎么办呢？所以就从药品中留了个口子，来补贴医疗服务补偿不足的那块，原因就在于事业单位的定位，性质没有变。”

在刘国恩看来，应该重新调整公立医院作为现代医疗服务提供机构的定位，而不应过度强调公立医院的“公益性”：“这个提法本身并没有错，但对于解决公立医院存在的问题，推动公立医院改革从过去低效的、有若干体制问题、行政干预太多的问题，到现代医院管理的转型是没有任何帮助的，甚至还有一些阻碍作用，导致很多人在这个概念上产生越来越多的困惑。”

“从长远来看，如果不动员社会力量来作为公立医院发展的资源基础的话，是不具有生命力的，眼睛不能老盯在财政上。”刘国恩表示。

对于政府在医改中的角色，刘国恩认为，市场能做的，政府尽量不做，市场不能做的，政府就去补位。“靠财政给钱，就相当于一直依靠父母，这样的孩子不会有生存能力和竞争力。政府财政资金应该往哪投？不是投入城市里最有影响力的几所大医院，应该投往市场没办法做的领域，比如边远地区、公共卫生、疾病预防和基础性研究。”

刘国恩认为，公立医院改革所需要的资金和资源，完全可以通过社会来获得，这既给社会主体办医提供公平的创业和发展机会，也是公立医院能够健康可持续发展的保障，“站在患者的角度来看，姓什么一点都不重要，能否提供安全、优质、满意的医疗服务才是最重要的。”