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2019-11-27
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以高血压为突破口，综合防治心血管疾病
心血管病的发生发展一般分为三个主要阶段，即心血管危险因素阶段、靶器官损害阶段和心血管终点事件阶段，对包括左室肥厚、颈动脉增厚、微量蛋白尿、血管斑块形成和血管顺应性降低等在内一系列亚临床期靶器官损害的认识越来越深入。目前对心血管疾病防治的策略已达成共识，即早期识别和纠正危险因素；尽早发现并延缓亚临床病变；预防心血管事件；降低死亡率。但现实的情况是，医疗工作仅针对心血管严重事件发生后进行干预和补救，对事件的预防不够重视。
根据世界心脏联盟调查，全球有6亿高血压患者面临发生心梗、脑卒中和心力衰竭的危险，其中1.8亿患者来自高收入国家，4.2亿分布于中低收入国家。JNC7报告截止到2000年，美国高血压的控制率为34%，而我国的最新资料显示仅有8.1%。所以对心血管疾病的防治策略应该以高血压为突破口，预防和减少脑卒中、心肌梗死等可能致残或致死的主要不良心血管事件，综合防治心血管疾病。
联合用药的理论基础和策略
血压控制不佳主要包括如下几个原因：首先，高血压的机制比较复杂，不同病人有不同的机制，而且多种机制交织在一起，所以单药治疗高血压的达标率非常低。然而，我们在用药时并不清楚哪一种机制占优势，就有可能达不到良好的降压结果。另外，病人对长期服用的降压药物的顺应性差；医师对降压需达靶目标值认识不足(肾脏、老年人达标治疗中存在误区)；降压药物的不良反应限制了药物的长期应用；反复换药；药品的价格昂贵等也影响了血压的控制。
HOT研究证实血压下降至130/83mmHg对心脑血管的保护作用最佳，但大部分病人(69%)需要两种以上的药物才能将血压降到这一目标值。UKPDS研究也证实若要严格控制血压至少需要两种药物。若血压能在治疗数周不是数月内达标，病人的信心和服药的顺应性增加，血压较快达标减少病人处于持续高血压状态的不良影响。
增加药物剂量可以增加疗效，但同时也增加了药物的不良反应。因此JNC7提出为达到目标血压，绝大部分患者需要服用两种或两种以上的降压药物。若血压比目标水平>20/10mmHg以上，初始治疗即应启用两种药物的联合治疗，其中一类药物为噻嗪类利尿剂。两种互补的降压药物低剂量联合应用可达到最大程度的血压控制效果以及最小程度的副反应。如联合应用二氢吡啶类钙拮抗剂(CCB)和血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)可明显减少单用CCB引起的周围水肿。
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