禁止饮用大量的白开水和其他不含钠饮料。9.神志恍忽、烦燥不安时,加快补液速度,不可盲目投以镇静剂。观察尿量和血压的关系:当肾功能正常时,血压及脉压差正常但尿量少,应先输入水份或电解质以增加尿量。血压低而尿少,表示血容量不足,应输胶体液,再输电解质或水分。10.监测肾脏功能。记录出入量,和生命体征。护理诊断[6]组织完整性受损与下列因素有关: 1.热力因素(火焰、热液、蒸汽和热固体)。2.烧伤创面电流、化学物质、放射线。3、冻伤。护理目标1.病人/家属说出保护创面促进愈合的方法。2.创面显示无感染征象或尽快消除感染。护理措施1.估计烧伤面积和深度及致伤因素。2.监测体温变化。3.向病人说明保护创面的方法:(1)定时翻身, 每4——6小时一次。(2)及时更换浸湿的棉垫。(3)定 时清创和涂药。(4)用护架和翻身床。(5)接触创面 的用物应保护无菌。(6)认真洗手。4.观察记录创面的变化:颜色,水肿程度,创周创缘的情况。5.遵医嘱应用抗生素,定期做创面液化物细菌培养。6.加强营养支持,增加抵抗力。
服用止痛剂前后评估病人的生命体征,尤其是呼吸。9.在做换药、治疗等以前如预防性应用止痛药。服药了小时后,估计止痛效果。10.向病人说明减轻疼痛的方法:(1)固定。(2)把肢体放在适当位置。(3)参加娱乐活动:听音乐等。(4)按摩推拿。(5)应用放松技巧。(6)按时涂用烧伤膏。(7)使用支架保护创面或睡翻身床。11.病室内保持一定的温湿度。温度28一 32℃,湿度40%一50%之间。12.记录病人应用的有效止痛措施和止痛剂的类型、用量及给药途径。护理诊断[5]体液不足(潜在的体液不足)与烧伤后血管通透性增强,体液经创面渗出和体内重新分布及摄入不足有关。护理目标1.病人/家属能说出口渴的原因和不饮水对病情的危害。2.成人尿量达到30ml/h,小儿达到1ml/kg/h。3.生命体征在正常范围。4、意识状态清晰。护理措施1.评估病人烧伤程度:烧伤的原因、面积、深度、有无合并伤如骨折、中毒、吸人性损伤以及伤后饮水量和入院前的救治措施。2.监测尿量、生命体征、意识状态、口渴程度、末梢循环的变化,必要时监测中心静脉压。3.迅速建立1—2条静脉通路,必要时配合医 师做静脉切开,遵医嘱补充液体。4.危重病人设立特别护理,详细观察显示病情 变化的各项指标。5.吸氧,2—4升/分。 6.保暖:使用电热毯、电暖气烧伤创面、热风机等设施, 提高环境温度在28—32℃。7.教授病人/家属记出入量的内容和方法。入量主要为静脉补液量和饮水量,出量包括尿量、呕吐量及引流量等。8.严重口渴时,给予少量淡盐水口服。
烧伤创面护理目标在采取止痛措施后,病人报告疼痛减轻了。护理措施1.评估疼痛的因素及部位:烧伤疼痛、涂药刺激、手术、腹痛及肌肉疼痛等。2.评估疼痛的程度:0—10做一基础标度,0=不痛,10=最痛。记录疼痛的频度。3.观察疼痛的表现:呼吸脉搏增快,血压升高,烦燥、表情痛苦,被动体位。4.与病人沟通,识别减轻疼痛的措施。5.向病人表示你承认他的痛苦。6.向病人解释疼痛的原因和持续的时间。7.转移病人的注意力,如听音乐,情感转移,鼓励病人可减轻疼痛。8.遵医嘱应用止痛剂。
促进创面早期愈合。7.下肢深度环形烧伤时,应注意筋膜间隙综合症的早期表现:(1)足背动脉搏动消失。(2)疼痛进行性加重。(3)温度降低,正常皮肤颜色发紫。护理论断[7] 潜在的窒息 与颈部烧伤、吸入性损伤有关。护理目标1.病人显示出稳定的呼吸型态(频率、节律、呼吸音)。2.烧伤创面动脉血气在正常范围。3.减少或避免发生肺部并发症。护理措施1.评估窒息的促成因素:(1)询问受伤的空间地点、燃烧物质等。(2)明确吸人性损伤的程度。轻度:喘息、声音嘶哑。烧伤创面中度。喘息、支气管痉挛、粘液痰(烟灰样痰)、刺激性咳嗽。重度:严重的呼吸困难、缺氧、肺水肿、肺不张、呼吸衰竭。2.监测呼吸节律、频率、呼吸音、动脉血气、痰液的性质。3.教授病人有效的咳痰方法。4.说明气管粘膜坏死脱落的危险时间(伤后 6—14天)。此期高度注意窒息的发生。5.吸氧,2—4升/分。6.取半坐卧位。7.呼吸道湿化,每日4—6次。8.配