肝性脑病(HE)的临床研究与其定义、诊断方法和定量指标等密切相关，目前在HE的定义、诊断方法和定量指标诸方面不够明确，尚需进行适当调整.为此由肝脏病学、神经病学和神经心理学专家组成的工作小组在第11届世界胃肠病大会(维也纳，1998)就HE的标准化命名、临床试验的疗效指标、现代神经影像技术的作用以及亚临床型肝性脑病(SHE)等专题作出专门陈述和后续研究. 最终报告建议: 修正当前HE临床诊断的命名方法; 使用包括五项指标在内的心理测量肝性脑病评分(PHES)指标; 进行大型研究以重新定义肝病患者的神经心理异常问题，在严格统计学基础上明确轻微型HE (MHE)的临床诊断; 有必要对新型神经影像技术对HE的诊断价值进行仔细评估.

0 引言

迄今肝性脑病(HE)仍为影响肝病预后的严重并发症，但其近10 a的临床研究及其疗效并未获突破性进展，与HE定义、诊断方法和定量标准不明确等诸多因素相关. 在1998年维也纳召开的第11届世界胃肠病大会上，由世界著名的肝脏病学、神经病学和神经心理学专家组成的工作小组就HE的标准化命名、临床试验的疗效指标、现代神经影像技术的作用以及亚临床型肝性脑病(SHE)等四个专题进行了专门陈述[1-5]. 本文结合工作小组的后续研究，就HE的定义、命名、诊断和定量标准等方面的专家共识作一简要介绍.

1 肝性脑病的标准化命名

1.1 研究背景 不同类型HE的定义内涵存在较大矛盾，主要争议在于:

(1)“门体性脑病”术语强调了门体分流的重要发病地位，但门体分流也可存在于没有任何内在肝病的患者，难以与肝硬化患者的门体分流相区别.

(2)“急性HE”术语指发生于急性肝功能衰竭患者的HE，可与“肝硬化伴发急性HE”的可逆性发作相混淆.

(3)“慢性HE”术语可同时用于描述HE的反复发作和HE中枢症状的持续异常. 因此HE命名标准化有助于解决上述争议和规范临床试验研究[1].

1.2 专家共识 HE是指发生于肝脏功能严重障碍或失调(dysfunction)的，且排除其他已知脑病的神经心理异常综合征. HE的广义概念既包括了肝脏异常类型，也包括了慢性肝病患者神经异常表现的特征及其持续时间.按照肝脏异常类型可把HE分为A型 (急性肝衰竭相关HE)、B型(门体分流相关HE，不伴有内在肝病)和C型(肝硬化门脉高压或门体分流相关HE) 3种类型，因恰好与“急性(Acute)”、“分流(Bypass)”和“肝硬化(Cirrhosis)”的首个英文字母相吻合而有助记忆[1, 2]. 按照慢性肝病患者神经异常表现的特征及其持续时间把C型HE又分为发作型(Episodic HE)、持续型(Persistent HE)和轻微型(Minimal HEMl+E)3种亚类(Subcategory)[1]. 发作型HE可细分为HE伴诱因、自发性HE(无明确诱因)和复发性HE (1 a内HE发作2次或以上)三种; 持续型HE则可进一步细分为轻型(Mild，1级HE)、重型(Severe，2-4级HE)和治疗依赖型(HE症状于停药后迅速复发); 而亚临床肝性脑病(SHE)术语则建议改用轻微型肝性脑病(MHE)[1-3].

2 肝硬化患者轻微型HE的定义和诊断

2.1 研究背景 症状性HE的临床诊断主要依靠详细的神经心理检查和病史询问，检测人员须把注意力放在患者日常生活的细微变化上，只有详细了解患者性格改变和病情变化的细心医生才能察觉以上细微变化[6]. 与症状性HE相比，轻微型HE因缺乏临床常规手段可检测的脑功能失调症状，主要依靠神经心理评估进行诊断，但存在语义(semantic)和事实(factual)两个层面上的问题. 从语义层面上看，心理智力检测技术较为敏感，但检测方法的深度尚未界定; 异常结果也常见于其他伴随痴呆的神经心理紊乱，诊断特异性不强. 从事实层面上看，MHE与发作型和持续型HE的关系，可能是发病机制不同的两种疾病，也可能属于严重程度不同的同一综合征. 由于需要特殊检查，“亚临床”术语易造成MHE为特殊类型疾病的经验式判断和概念混乱[1].

2.2 专家共识 专家组认为HE包括从MHE到肝昏迷的所有类型，MHE为HE广义概念的一部分，建议在“肝性脑病范围为一连续阶段”的原则指导下，充分考虑文化、语言差别和包含各种程度的肝病患者，进行大型临床研究确定最佳检测程序、评分标准和截断值(cutoff score)，以有效判断HE轻重程度，阐明准确和可重复的常态分布以及区分临床HE和MHE的截断值[1, 2]; “亚临床”概念则比较模糊，易造成“MHE为不同发病机制疾病”的概念混乱，改用MHE旨在减轻“亚临床”术语的潜在误导. 虽然SHE仍广泛应用，但MHE于近年应用增多[1-4].

3 HE临床疗效的最佳衡量指标

3.1 研究背景 迄今大多数HE疗效研究不符合循证医学的观点，涉及治疗目的、对照组治疗和疗效定量评定等诸多方面，结论存在争议[1, 7, 8]，改善治疗试验设计和HE定量分级标准遂成为讨论重点. 发作型HE: 基于临床表现的分级方法最为简便，West Haven的精神状况分级标准包含意识、智力和行为改变等指标，把HE分为I-IV级，临床应用相当广泛(表1)[1, 9, 10]. Glasgow昏迷分级标准的优点则在于不易受观察者的影响[1]. 持续型HE: Conn提出的门体分流性肝性脑病指数(PSE index)由精神状况、动脉血氨、扑翼样震颤、脑电图(EEG)和数字连接试验(NCT)五项指标组成，曾用于许多临床试验[10-12]，对发作型HE和急性HE并不优于临床分级指标. 其缺点在于精神状况、EEG和NCT并非独立的评估因素; 精神状况的随意倍率，EEG和NCT的随意单位，NCT未行年龄校正[13, 14]; 智力检测需对人口统计学和文化等混淆因素进行调整; 动脉血氨较静脉血氨精确，但与HE症状的符合性差; 血氨水平的分级标准随意等[15]，极大地限制了在慢性HE中的应用. 轻微型HE: 神经心理检测和神经生理检测为主要诊断方法.

(1)部分神经心理检测方法受年龄、性别、教育和文化差异的影响，严格按照手册操作和精细评分极为重要，否则可致组间差异和诊断错误.NCT-A、NCT-B、数字符号试验和搭积木试验为临床广泛使用的诊断方法[1, 16]. 包括NCT-A、NCT-B、连线试验(line-tracing test)、连续点试验(serial-dotting test)和数字符号试验在内的标准诊断组合(PSE-syndrome-test，PSE症状试验)对HE诊断具有高特异性，有助于区别其他代谢性脑病[1, 4, 17] .

(2)EEG和脑诱发电位为非特异性诊断方法，通过计算机支持技术可获得EEG平均优势频率(mean dominant frequency， MDF)和特殊节律的能量等更精细结果[18]; P300则为最敏感的诱发电位[19]. 由于缺乏轻微型HE“诊断金标准”的精细定义，导致上述方法的特异性和敏感性难以确定.

(3)其他: PSE index可用于轻微型HE研究，但有效性尚未确立; 生活质量问卷现用于轻微型HE患者日常功能受损程度的评定[20].

3.2 专家共识 HE疗效指标应考虑到HE的广义概念和治疗目的，应随研究进展而改进.

(1)发作型或持续型HE: 精神状态的临床分级包含意识、智力和行为改变等指标，为I-IV级HE患者的疗效定量指标[10-12]，Glasgow昏迷分级标准则用于III-IV级HE患者[1].

(2)轻微型HE: 采用以下4项神经心理指标中的至少2项: NCT-A、NCT-B、数字符号试验和搭积木试验[16]; PSE症状试验也被推荐[4, 17]. EEG平均优势频率和P300视觉诱发电位等神经生理学指标也可应用[18, 19].

(3)治疗目的: 尚缺乏适用于所有HE类型的治疗“金标准”，最佳试验设计必须包含安慰剂或标准治疗组(不包括乳果糖或新霉素等药物)，方案应随HE类型而异(表2).

(4)HE预防: 应重视包括HE发作患者和TIPS治疗相关HE患者在内的新发或复发患者的预防，临床状况、神经心理和神经生理检测为疗效评估指标[1].