发病机制

多因激素,角蛋白,皮脂和细菌的相互作用而引起,这些因素决定病程长短和严重程度.痤疮通常从青春期开始发病,此时雄激素增加使毛囊皮脂腺增大,活动性增强.炎性痤疮的损害包括丘疹,脓疱,结节,囊肿.非炎性损害包括开放性和闭合性的粉刺(黑头粉刺和白头粉刺).首先,毛囊内的过度角化导致了毛囊皮脂腺滤泡分泌受阻,随后形成了粉刺,它由皮脂,角蛋白和微生物,特别是痤疮丙酸杆菌所组成.来自痤疮丙酸杆菌的脂肪酶分解皮脂中的甘油三酯形成游离脂肪酸(FFA),它刺激毛囊壁.皮脂分泌物的滞留和毛囊的扩张可导致囊肿形成.毛囊破溃和FFA的释放,细菌产物和角蛋白成分进入组织引起炎症反应,在严重病例通常导致脓肿,愈后留有瘢痕.痤疮通常会自愈,但自愈的时间不能预计.

症状和体征

痤疮一般冬重夏轻,这可能是日光有好的作用.饮食的影响较小,但若有可疑的食物,就应该通过禁食该食物数周,然后大量食用来判断是否会使痤疮加重.痤疮可能会随月经周期变化,它也可能在妊娠时缓解或加重.虽然化妆品很少会使痤疮加重,但最好还是慎用油性制剂的化妆品.

表浅性痤疮 黑头(开放性)粉刺或白头(闭合性)粉刺,炎性丘疹,脓疱和表浅性囊肿为其特征性表现.偶尔可发生大囊肿,有时在挤压或损伤其他非炎性的黑头后产生.表浅性痤疮痊愈后一般不留疤痕,而如果经常挤压黑头粉刺或表浅性囊肿,以及搔抓有破损的损害均会使瘢痕出现的机率增高.

深在性痤疮 这种型别除上述表现外,还包括有深在性炎性结节和脓性囊肿,常破溃形成脓肿,有些开口于皮肤表面并排出其内容物.损害最多见于面部,但也可侵犯颈,胸,上背和肩.常发生瘢痕.

诊断

粉刺几乎总是存在,各阶段的皮损可同时见到.鉴别诊断包括酒渣鼻,但酒渣鼻没有粉刺.皮质类固醇激素引起的痤疮样损害通常在同一阶段都为毛囊性脓疱,亦无粉刺.

治疗

虽然痤疮非常普遍,但它会困扰青少年,他们可能会把痤疮当作借口躲避社交活动.所以与病人及其父母进行积极的商讨是需要的.对痤疮和饮食,运动,性活动关系的误解是很常见的,要正确加以讨论.治疗根据损害的严重程度而决定.

表浅性痤疮 虽然每天洗几次皮损效果甚微,但能改善面部油腻外观.任何优质皂均可应用,抗菌型肥皂没有益处,有研磨作用的肥皂有刺激,这会使应用毛囊性药物的治疗带来困难.

表浅性脓疱型痤疮 氯洁霉素或红霉素单独外用,或与下面提到的作用于毛囊性药物之一合用最为有效.日光引起轻度干燥和少许脱屑对痤疮患者是有帮助的,但并不总是可利用的,且日光灯很难有同样效果.20%的壬二酸霜同时兼具抗增殖和抗菌作用,可能对粉刺性或炎症性痤疮有效.

外用0.025%,0.05%或0.1%的维甲酸霜,0.05%溶液,0.01%或0.025%的凝胶亦常有效.一种新的外用维甲酸,0.1%阿达帕林(adapalene)凝胶,目前在美国获准上市,它比一般的外用维甲酸制剂刺激性小.维甲酸应在每日晚上用(如刺激过强则隔日1次),整个受损区只能擦一遍,眼,鼻唇沟和口周禁用.维甲酸液体制剂应用棉签涂布,要尽量避免日晒,少用其他药物以免刺激过强.用维甲酸或达芙文凝胶(adapalene)治疗痤疮,开始会加重损害,但3~4周后会有好转.

其他外用药用5%~10%过氧化苯甲酰,非处方药和各种复方硫黄-雷琐辛配方,通常每日2次,或一种晚上用,另一种早上用.口服抗生素可能对表浅性脓疱型痤疮有效.

女性长期应用抗生素最常见的副作用是念珠菌性阴道炎.如经局部和全身治疗不能根治此问题,用抗生素治疗痤疮必须停止.长期用抗生素亦可引起革兰氏阴性细菌性脓疱性毛囊炎,见于鼻部周围和面部中央,这种罕见的双重感染很难消除,最好在停用抗生素治疗后改用异维甲酸治疗.

口服异维甲酸对于抗生素治疗无效或患严重深在性痤疮者疗效最佳.此药是痤疮治疗上的革命,但只有熟悉该药副作用的医生才可使用,因为异维甲酸有致畸性,故有可能怀孕的妇女应在用该药前1个月及停药后1个月用两种方法避孕,在治疗前及每个月的用药间歇都应做怀孕检测.

异维甲酸的剂量通常是1mg/(kg.d),连用20周,在难治性病例中应增至2mg/(kg.d),如果该剂量出现不能忍受的副作用时,应减少至0.5mg/(kg.d),治疗结束后,痤疮可以继续改善.许多病人不需第二疗程,如必要的话,应该在停药4个月后再开始第二疗程.如果起始剂量小(每日0.5mg/kg常常需要再治疗.这种小剂量在欧洲很流行,其副作用小,但常需延长疗程.

事实上所有的患者都会出现副作用,最常见的是结膜和生殖器粘膜干燥及口唇干裂.凡士林通常能减轻粘膜和皮肤的干燥.约15%病人发生肌肉骨骼综合征(大关节或下背部疼痛或僵硬).治疗前需查血细胞计数,肝功能,甘油三酯水平.除血细胞计数外,其余每项指标必须4周后再复查,除非发现有异常,否则在治疗结束前不须再复查.甘油三酯很少会升高到需要停药的水平,肝功能也很少受损.

对于坚硬的(囊肿性)痤疮损害,将2.5mg/ml的醋酸去炎松混悬剂(10mg/ml的混悬剂必须稀释)0.1ml注入炎性囊肿或脓肿内是有效的,局部萎缩(皮质类固醇激素的作用或囊肿破坏的结果)通常是暂时性的.对孤立的,沼泽样损害,切开引流常有效,但可残留瘢痕.

皮肤磨削术对小的瘢痕有时会有效,但对其持久效果尚有争议.X线治疗没有证实有确切疗效.外用皮质类固醇激素特别是氟化类可使痤疮加重.当其他治疗方法失败而痤疮似与月经有关时,可试用口服雌激素或雌孕激素避孕剂,至少需要6个月才有效.