由中国医院协会医院医疗保险管理专业委员会制定的《全国医院医疗保险服务规范》（以下简称“规范”）于2015年1月7日在京正式发布。

《全国医院医疗保险服务规范》在京发布

李洪山：我国医保定点医疗机构约有12.5万家

据中国医院协会常务副会长李洪山在发布会期间介绍，当前，我国医保定点医疗机构约有12.5万家，医保从业人员大约有30万人。与之对应的是，我国由城镇职工医保、城镇居民医保、农村新农合、城乡医疗救助基本医疗保险所组成的基本医疗保险覆盖率高达到95%，参保人数超过13亿人。面对13亿的保民，医保从业人员的工作量非常大。

除人员数量的缺口外，很多在职医保从业人员的工作技能、经验也有待提升，这些相关人员多是从其他岗位抽调而来，缺乏一定的专业知识，身份背景复杂。这也导致了现行医保制度在运作的过程中，存在一些不良现象，服务水平有待提高、规范。

《规范》的发布与实施，就是为了促进医疗保险与医疗卫生事业的可持续发展，提升并指导各级各类医疗机构的医疗保险内涵质量建设和服务水平。李洪山表示：“十八届四中全会上明确提出，要加快保障和改善民生，全面推进依法治国。依法加强和规范公共服务，完善教育、就业，医疗卫生等方面的法律法规，规范和引导各类社会组织健康发展。《规范》的发布就是为了贯彻四中全会精神，把医院医保的各项工作和举措逐步纳入法制的轨道。切实加强和规范医疗卫生事业发展，完善医疗卫生事业体系的建设，让百姓享受到更优质、更全面、更长期的医疗服务。”

规范管理完善体系，建设可持续发展的医保事业

医保管理开始发挥越来越大的作用，影响和制约着医院整体管理水平。同时，我国医保种类增多，参保人员覆盖面扩大，国家财政支付医保的费用越来越高，使我国医疗保险制度受到前所未有冲击和挑战，也对医保管理质量和管理水平提出了更高的要求。

《规范》在完善各项规范制度建设的同时，也首次明确地将医保管理提高到医院行政管理的高度。《规范》要求：定点医疗机构要成立由院领导负责的医疗保险管理委员会，建立健全医疗保险管理体系，形成医院、主管部门、科室三级医疗保险管理网络；应设立与医疗保险管理任务相适应的、与本单位医疗行政管理部门相平行的、独立的医疗保险管理部门。同时，在工作会议制度方面，要求至少每半年召开一次由院领导主持的医保工作会议。

与会专家指出，在推进国家治理体系和治理能力现代化进程中，规范化管理也成为全民医保制度建设的行动指南。“没有规矩，不成方圆”，医保制度走向成熟，必须首先完善医院自身的医保管理体系和制度规范，将各项工作纳入医院的规范化管理之中。用法治的思维、法治的方法研究解决全民医保制度建设中存在的矛盾和问题。从医院管理的全局出发，高度重视、协调一致，才能建设可持续发展的，和谐、健康的医保事业与医疗卫生事业。

优化卫生资源配置，提升医保管理质量水平

目前，我国在医保管理中实施总额预付的制度，各地相继实行医疗保险付费总额控制，以达到合理控费目标。而如何建立医疗质量持续改进系统，处理好医疗质量与费用控制的关系十分重要。有效利用卫生资源，改进医疗服务，促进合理检查和合理诊疗，让老百姓得到更好的医院卫生服务的保障，是强化医保管理和促进医疗改革的目的。

《规范》指出：对于医保费用管理和医保基金的使用，要建立在合理的基础之上，倡导合理检查、合理用药、合理治疗及合理收费。在保证医疗质量的前提下，优化卫生资源配置。医院的医疗管理制度中，要以临床诊疗规范及卫生经济学证据为抓手，监督医疗质量和医保费用相关情况，不断提高医保管理质量和管理水平。在不增加总体医疗费用的同时，让患者得到更规范、更合理的治疗，利用有限的医疗资源让百姓享受更加优质的医疗服务。

《规范》的发布与实施，将更好地维护医、保、患三方合法权益，多方面，深层次的缓解和改善医疗保障制度中的相关问题，创建一套行之有效、可持续发展的全国医院医疗保险服务规范运行体制，探索一条科学完善的医保体系发展道路。推动我国医疗体制改革的步伐，促进我国医保事业的发展，实现医院医保整体战略新布局。

本规范的制定得到赛诺菲中国友情支持。