公立医院改革是医药卫生体制改革的重点任务，县级公立医院改革又是公立医院改革中无法躲避的一个重点内容。

在2014中国医院论坛上，中国医院协会常务副会长兼秘书长李洪山表示，县乡医疗卫生机构是农村三级医疗卫生服务网的重要组成部分，在农村医疗卫生服务中起着龙头和骨干作用，保障广大农村居民的健康。

县级医院如何定位，如何发展，成为医院论坛的一个讨论热点。

县级医院发展难题：投入不足 资源匮乏

众所周知，作为城乡医疗服务体系枢纽的县级医院，目前普遍存在着以下几大发展难题：

1.门庭冷落。由于县级医院条件不足，部分人又喜欢到大医院看病，导致大医院“人满为患”，县医院“门庭冷落”。其实，部分疾病基层医院是可以解决的，并不一定要去大医院，一方面给患者带来经济负担，另一方面也增加了省、市级医院的压力，在某种程度上进一步导致了医疗资源向大医院集中的情况。

2.竞争激烈。许多人生病了不直接到医院，而是去药店买药吃，一方面实惠，另一方面减少看病挂号流程，导致患者再次流失。

3.设备落后。医疗资源分布不均，加之政府投入不足5%，县级医院的硬件设备较为落后。

4.人才匮乏。最重要也是最难解决的问题。医院中发挥着重要作用即人才、设备、财政，设备与财政都有办法解决，但人才短缺就很难继续发展下去。人才缺乏的原因一方面是招不到人，另一方面是留不住人。与大医院相比，县级医院没有工作条件、待遇水平、发展平台，人才便纷纷涌向大城市大医院。

随着医改的不断深入，部分地区在积极探索着农村医疗卫生服务和管理模式创新，以适应经济社会发展需求，为满足人们日益增长的卫生服务需求，与医疗机构发展，在这样的情况下，使得孕育出“县乡一体化”医疗卫生服务和管理新模式。

县级医院发展前景：以事业留人 以感情留人

县级医院存在的问题当中，迫切需要的解决的是：人才短缺。

北京大学人民医院信息中心主任刘帆说：“对于县级医院，我们要改变思路，用技术节省投资，把钱投在更需要的地方，放在培养人才、留住人才上，而不是过多的投放到硬件设备上，硬件总会折旧，投的越多损失就越大。”

北京大学人民医院信息中心主任 刘帆     

想要真正实现医疗卫生服务，为百姓提供更好的医疗服务，国家卫生和计划生育委员会体质改革司副司长姚建红表示：如何才能做好？应以事业留人，以感情留人，以待遇留人。

姚建红认为，一方面要提高医院效益，在改善县级医院经营状况的基础上，提高县级医院医务人员的收入；另一方面，要完善医院的各项管理制度，建立良好的晋升平台，为医院医务人员晋升提供更大的平台。

为提高医院效益，县市级医院应跳出传统思维当中，重新定位。可发展县级医院为省级医院下乡平台，并成立门诊窗口；亦或让身在大城市的医务人员通过县级医院的平台，不定时下乡，为农村患者提供服务，这或许会出现“科技下乡”“多赢”的局面。

还可以建立大型医院诊疗进县的绿色通道，让农村患者在家门口享受大医院的优质服务，同时也缓解了进城看病的需求。

中华康网编辑了解到，县级医院想要真正实现为百姓提供优质的服务，医院要先做好自身管理、深化改革、医疗质量管理体系等方面，需要完善各项制度。

参加论坛的东阳市人民医院院长应争先表示，医院的财务运行是医院运行能力的重要组成部分，我们经济管理运行能力建设也是很重要的一个方面，经济运行管理的目的要控制医疗费用的增长幅度，降低医院运行成本，为医院发展职工收入增长提供经济保障，合理分配经济资源，这是我们经济管理的目的。

在激发医院员工的工作积极性方面通过建立新的奖惩制度，同时将各自的收入和医院的效益挂钩，激发大家的荣誉感和归属感，在提高收入的同时改善了医院的经营状况，而在医院的发展过程中，各员工也能找到各自的定位，提高人员的稳定性。

其次在晋升方面，医院应该明确各项晋升制度，理清晋升渠道，对各项晋升进行透明化操作，让大家都能看到自己晋升的机会和发展的空间。

同时，医院还应积极寻找新的发展空间，通过院内培训、院外学习，一方面可提高工作技能，另一方面也可以增加医务人员对医院的认同感，从而达到留住人才的机会。

医院内外相结合，双管齐下才能解决县医院发展中存在的困难。

县级医院发展创新：打造医疗卫生服务县乡一体化

中国医院协会常务副会长兼秘书长李洪山表示：“中国的医院社区工作应该走医疗卫生服务县乡一体化，医院在社区来发展，别于北欧的社区发展模式，带动基层工作。”

县乡一体化有利于解决医务人员个人的职业规划；有利于将医疗卫生资源效益最大化；有利于医疗质量与患者安全的管控；有利于患者就近享受优质医疗服务，有利于降低医疗卫生行政成本。

其创新主要体现在三方面：一管理体制的创新；二医疗服务模式的创新；三公共卫生服务模式的创新。县医院承担着公共卫生的责任义务，而它需要设立相应的机构。

1.改善交通通信条件，拉近县乡间距离，助推了现象一体化。农村居民到乡镇卫生院治疗常见病；到县医院住院治疗，使多方受益，打造双赢局面。

2.医疗设备数字化和医院信息化的发展，使远程医疗服务成为现实，从而有效地利用人才，同时也降低了人力。

3.经营管理理念的转变，医保制度的全覆盖，也为紧密型一体化改革提供了条件和支撑。

李洪山介绍，中国医院协会正在做关于医疗卫生服务县乡一体化的调研课题，选择了不同经济发展水平的地区开展县乡一体化，先后走访7个县、8家乡镇卫生院5家村卫生室进行实地调研。

截至目前，已统计有3000多个县进行了县乡一体化医疗卫生服务和管理的新模式探索与实践，都会作为此次调查的样本，李洪山表示。

县乡服务一体化的核心是充分发挥县级医院的龙头作用。在承担任务与服务功能不变的情况下，对县乡两级医疗卫生进行资源整合，实现了人员、资产、任务统一调配管理，提高资源效率，提升乡镇卫生院的服务能力，关键在于让老百姓在家也可以享受到县级医疗机构的服务。

县乡一体化如何运营？松散和紧密两个类型的对比

李洪山表示，把以上调查分为两种类型，一松散型，二紧密型。甘肃的陇西、陕西的千阳县为松散型；河南的郑州金水，陕西的阎良区，西安为紧密型。河南郑州的金水区开展较早，改革的力度也较大，已经比较成熟，但其他地区仍处于探索阶段。

松散型，即县医院和乡镇卫生院原有的体制机制和独立法人地位不变，主要体现在县医院对乡镇卫生院的业务支持。做法不尽一致，表现为合作型、帮扶型、托管型，具体做法取决于各自的合作意愿，它只是一种合作方式。

李洪山介绍，由于没有利益关系和责任义务，对于县乡改革并没有实质性意义。不会从根本上解决制约乡镇卫生院发展问题，也没有解决资源效益、分级诊疗、行政管理成本等问题。

反之，紧密型则是县医院和乡镇卫生院需要彻底整合，整体合并，组建以县医院为龙头，在业务与人、财物统一管理，统一制度标准，统一管理标准，统一考核标准。

统一医疗、公共卫生业务规划管理，指导各个乡镇卫生院的公共卫生业务；统一药品、耗材、物资招标、采购、配送。统一管理制度、标准和考核，在公共卫生服务方面，由县医院成立职能科室并给予技术、财力的支持。

县乡一体化的另一种形式是紧密型，这是县乡医疗卫生机构深化改革的产物，是医疗卫生事业发展适应经济社会发展需要的一种体现，同时也是农村医疗卫生服务模式与管理模式的创新。

郑州金水区总医院，实现一体化后，县乡两级医疗资源得到充分利用，做到了上转大医院患者10%左右，下转到乡镇卫生院的病人也在10%左右，基本实现了“十二五”规划中提出的县域患者90%不出县的目标。

紧密型对乡镇卫生院的能力提升更具备优势，解决了医务人员上存在的问题，发挥资源效益最大化，更好地为乡镇百姓服务。但由于医疗卫生服务县乡一体化是一项体制、机制的改革，开展难度较大，加之开展时间较短，李洪山表示，还有待于进一步观察与总结。

大家都说好，可为什么推行这么难？

李洪山认为，实施紧密型县乡一体化首要突破的问题是体制障碍，需要政府与相关部门的大力支持，体制问题突破了，县乡才能真正实现一体，才能体现出医改的成效。 紧密型县乡一体化，客观上形成县医院对乡镇卫生院的管辖权力大于县卫生局。利益格局的调整是部分地区县乡一体化推行慢的原因之一。同时它还需要有配套政策，其中包括卫生、人事、编制、财政、设备等方面支持。