2007-03-06 16:50
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“医之门户分于金元”，这是《四库全书总目提要》综合上下几千年中国医学的发展而作出的高度评价。政治上动荡不安的金元时期何以有幸成为医学创新时代?笔者认为，正是这种富于特色的政治剧变，改变了医学发展的思想意识氛围、人才结构与社会实践环境，使这些要素重新组合，促成了中国医学的伟大跃进。
1变革之音蜂起，医界应时而动
金元政治的变革，引起了思想界的震动，功利主义与实用主义应世而生，虽然未成主流文化，但已足以引起社会的震惊，这是医家们变革的思想意识氛围，在社会变革思潮的激荡下，将实用主义投之于格物致知，再附之以对社会的人文使命，他们积极地在医学领域掀起疑古之风，从而逐渐自立门户。
首先是政治变革。“事变矣!”(《续资洽通鉴》卷97)这是公元1127年靖康二年钦徽二宗被押北上之时，徽宗的仰天长叹，宣布了一个变革时代之到来。接着便是北宋与南宋无休止的和战，而陆放翁所欲见之“九洲同”者，已不是南宋的“王师”，乃射雕英雄成吉思汗的铁蹄。
继之则思想界震荡。少数民族以前所未有的方式进入中华民族的政治舞台并阐释着自己的民族特色。一方面，由于其独特的文化渊源、思维方式、统治艺术等会通过国家政权表达出来，这必然会对中国社会造成直接和间接的影响；另一方面，少数民族入主中原，这本身就是对中原传统的华夷观念的强烈冲击，人们开始怀疑被奉为千古不变的正统政治哲学。事实上，程朱理学大师们“辩析王霸义利，讨论性命义理，却只能坐视国家的覆亡”(《中国传统政治哲学论纲》史学集刊1997年2期)。这使得一些思想家不得不重新考虑这种空疏玄远而近似美文的哲学实际所能承载的社会重负。于是，以叶适为代表的永嘉事功学派，以陈亮为代表的永康学派，邓牧的异端思想以及与北方草原游牧民族实用主义相结合的实用主义儒学，都在新的历史条件下，对传统的政治哲学持一种批判的态度，从一种较为客观的角度去重释治世之道。
如此，医界岂能岿然不动?金元思想家们变革的精神与务实的风尚，通过儒学影响到整个社会，医界应时而动。由是，刘完素批判时人“倚约旧方”，批判《局方》用药之偏，指出“天以常火，人以常动，动则属阳，静则属阴，内外皆扰，故不可峻用辛温大热之剂”，而主用寒凉药物。张从正则对麻知几说：“公慎勿滞仲景纸上语。”不迷信先贤，他说：“余非敢掩人之善，意在救人耳。”“巢氏，先贤也，固不当非，然其说有误者，人命所系，不可不辩也。”从现实的道义出发，勇于创新。张元素干脆“治病不用古方”，并解释说“运气不齐，古今异轨，古方新病不相能也”，属激进派，竟与邓牧的“废有司，去县令”之辞如出一辙。李杲痛斥医界颓废之风。朱丹溪慨然悟曰：“操古方以治今病，其势不能尽合”，并发扬其师许廉“读仲景书，用仲景之法，然未尝用仲景之方，乃为得仲景之心”的治学精神于医界。就这样，在一大批极其富于创新与实用意识医家的努力下，医界酝酿着一场空前的变革。
2儒士放弃仕途，大多转入医门
少数民族入主中原，打破了汉族儒士们“学而优则仕”的传统人生价值取向，而儒学的入世观及道义观，使他们中的一些有识之士，退而选择了“良医”之路，这促使金元儒医更多地直接从事医学实践，利于将理论与实践统一，促进医学的飞跃发展。
2.1儒医之路，势所必然
其一，由于仕途被阻，欲入无门，或入之而不合时宜，便只得退而求为良医。
金元统治者都不同程度和形式各异地实行民族歧视政策。
金朝女真统治者任用掌管兵权、钱谷官吏，规定了先女真，次渤海，次契丹，次汉儿的四等级顺序。而且，女真人为官的相对人数比汉人为官的相对人数多得多。据《金史·百官一》的统计，明昌四年，“见在官万一千四百九十九，内女真四千七百五员，汉人六千七百九十四员。”绝对数量上，汉族官员多于女真官员，但相对数量上则远远不及，这样，金朝统治者便从官吏的质与量上牢牢地把关，使汉族士人不得染指实权，因而许多人被迫拒于仕门之外。李庆嗣“举进士不第，弃而学医”；纪天锡“早弃进士业学医(《金史·方伎传》)；麻知几虽“博通五经”(《金史·文艺下》)，但亦科场失意，转而隐居习医，与名医张从正等交游；张元素亦是初对科场衷心向往，“八岁试童子举，二十七试经义进士，但犯庙讳下第”(《金史·方伎传》)，由此而开始习医。
元朝统治者的民族歧视政策不再隐讳，更加露骨。根据不同的民族和被征服的先后，把全国各族人民分为蒙古、色目、汉人、南人四等，实行民族分化政策。在官吏任免、法律地位、科举名额和其他权利与义务等方面都各等级区别。由于政治上极不平等，造成大批士子被迫游离于仕途之外，即是“至人不居朝廷，必隐于医”。如李杲早年捐资得官，但蒙军入中原后，为生计所迫，只得行医；朱丹溪少时“从乡先生治经，为举子业”，后又从许廉治理学，然两试于乡不售，之后，乃悉焚弃所习举子业，专致力于医。
其二，由于传统的华夷观念在汉族士人头脑中根深蒂固，以及狭隘的民族主义观念作祟，少数民族入主中原后，许多儒士耻于事夷，主观上切断了仕途，转而习医，这也是儒医人才之重要来源。金元医家有民族气节者颇多，如刘完素拒绝金章宗的招聘而行医于民间；张从正则不堪金朝官场丑行而辞归故里；罗知悌随三宫被俘至燕京后潜心医学。
2.2“医家一事，格物致知
其一，在特殊的历史条件下，金元儒医有着一些与唐宋儒医不同之处，他们以医为职业，具有专职性，因此，他们几乎都以毕生精力投入医学理论与实践，这比以往的知识分子们“业余”的“知医以为孝”、“以事亲”的水平要高得多。而且，更重要的是，它作为一门科学有专人习传，更具严肃性，可以减少时尚的浮躁妄衍，更多的是总结与创新。
其二，大批儒士入医门，为医学的发展输入了知识广博的优秀人才，他们的道德修养、知识结构、思维方式等都有别于大多数墨守成规的家传者，这无疑为医学的发展提供了条件。正如元代名士傅若金之《赠儒医严存性序》中道：“儒者通六籍之义，明万物之故，其于百家之言，弗事则已，事之必探其本始，索其蕴，极其变故，勿异夫庸众弗止焉……”(《钦定四库全书·傅与砺诗文集》)正因儒医具有这种“探其本始，索其蕴，极其变故”的修养，才可能使医学有较大的飞跃，使医学科学与医技严格分流。金元成就较大的医家无一不具备精深的儒学修养。张元素“八岁试童子举，二十七试义进士”。李杲则“受《论语》、《孟子》于王内翰从之，受《春秋》于冯内翰叔献”。朱丹溪“受资爽朗，读书即了大义”，后又从许廉致力于理学，而《元史》亦将其列入儒家学传下，言其为“清修苦节绝类古笃行之士”。因此，医学被认为是实现儒家理想的途径。
3金元政治嬗变，促进医学发展
金元政局动荡，战争频仍，民不聊生，由此，天灾、人祸、瘟疫、饥荒流行。一方面，这样的社会灾难向医学提出了强烈挑战；另一方面，又为医学发展提供了广阔的实验空间，这是中国医学得以发展的实践基础。据张文斌《各世纪疫病流行比较图》(见《中华医史杂志》1999年第1期)可知，从12世纪开始疫病发生逐年增加，除了其他原因如交通发展、民族融合、人口迁移等因素而引起大范围疫病外，能解释瘟疫具有时间节律性的因素，恐怕更多在于战争和长期的社会动荡。
《金史》、《元史》都有大量的瘟疫流行之记载，最典型的是金朝末年，金元交战京城汴梁的悲剧。贞祐元年(1213年)“大元兵围汴，加以大疫，汴城之民，死者百余万，后皆目睹焉”(《金史·列传·后妃下》)。19年后，汴京再次遭难，天兴元年(1232年)“汴京大疫，凡五十日，诸门出死者九十余万人，贫不能葬者不在是数”(《金史·哀宗上》)。对1232年的事，李杲在其《内外伤辨惑论》卷上亦有记载：“向者壬辰改元，京师戒严，迨三月下旬，受敌者凡半月，解围之后，都人之不受病者，万无一二……每日各门所送，多者二千，少者不下一千，似此者几三月。”而同时，大疫亦是战争的后遗症，它常与饥荒并行，更进一步造成灾难后果。1297年“河间之乐寿交河疫死六千五百余人”。同年，“真定顺德河间旱疫”，“般阳饥疫”(《元史·成宗二》)。
社会问题的产生，必得有相应的社会主体去解决，儒医便承载着解决这种瘟疫流行的历史使命。一方面，他们顺应时代需要，积极地救护多灾多难的大众苍生，身体力行，“忘餐废寝，循流讨源，察标求本”(《东垣医集·东垣老人传》)；另一方面，在医者“动关性命”的社会良知感召下，出于医学实践和对现实的思考，他们提出了对古圣先贤的存疑，并提出自己的心得创见。如李东垣在阐发《脾胃论》时，便紧密地结合1232年汴梁大疫的情况而论，“此百万人岂俱感风寒外伤者耶?”他从内因上分析此乃由于“胃气亏乏久矣”(《内外伤辨惑论》)。由此可见，战争、灾荒、瘟疫流行便是李杲《脾胃论》诞生的历史背景，而正是处于这样的历史条件，金元医家们从各自对疾病的观感与研究出发，创立了不同的学说。因此，从某种意义说，这种灾难性的社会现实存在，是中国医学获得实质性飞跃的激发机制，是医学不可或缺的社会实践基础。
综上所述，金元政治变革成为医学发展的思想基础、人才结构与社会实践基础，从而最终促成中国医学发展的原始性因素。
成都中医药大学(四川，610075) 易守菊 指导 和中浚
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