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刘玲

主任医师徐州医科大学附属医院

支气管哮喘是由多种细胞，特别是肥大细胞、嗜酸粒细胞和T淋巴细胞参与的一种慢性变态反应性气道炎症.支气管哮喘是一种常见疾病，其发病率和死亡率呈逐年上升趋势.根据最近全国儿童哮喘的研究结果显示，儿童哮喘发病率从10年前的O．35％上升到目前的1．16％，增加了两倍以上.由于哮喘反复发作，导致气道壁僵硬，平滑肌层增生肥厚，周围肺组织对气道的支持作用丧失，伴新血管形成纤维化不断加重，进行性地导致气道不可逆狭窄.因此，防治儿童哮喘必须抓“5早”，即早认识、早诊断、早治疗、早预防和早管理. (一)病因与发病机理 支气管哮喘的发病原因10分复杂，目前认为许多因素共同参与. 1．遗传因素 根据哮喘患者的家谱调查，发现病儿的直系亲属中，患哮喘者明显多于对照组.单卵双胎儿同时患哮喘者也明显多于双卵双胎儿，说明哮喘是有遗传倾向的，可能系多基因遗传所致.有些人认为父母没有过敏性疾病孩子就不属过敏性体质，这是一个误区.带遗传基因的父母自己可以不发病，但可能将其遗传给下一代；反之，父母已发病的，其子女有的发病，有的不发病，其分配几率一方面遵循遗传学的法则，另一方面也受多方面因素的影响. 2．环境因素 根据大量的研究资料发现，居住在城市的儿童支气管哮喘的发生率一般高于居住在农村的，这可能是城市的空气污染和不同的生活方式诱发哮喘.温度和湿度也是重要的环境因素.哮喘患者由于气道高反应性，对气温的变化特别敏感.据统计，哮喘患者的发作，上半年以4~5月为多；下半年以9~10月为多，这正是气温易于变化的季节.此外，室内环境，如拥挤的住房、潮湿的居室、杂乱的生活环境，都会对哮喘患者产生不利的影响. 3．体液免疫因素 外源性过敏原(吸入具有抗原性的物质，如尘螨、花粉、霉菌、动物毛屑、油漆味等)进人患者体内，产生的IgE抗体吸附在肥大细胞表面，使机体处于致敏状态.当再次接触相同抗原时，即与被致敏细胞表面的IgE结合，发生抗原一抗体作用，肥大细胞脱颗粒，释放出组织胺、白3烯、血小板活化因子等许多介质.这些介质使支气管平滑肌痉挛、黏膜水肿、分泌增多，支气管腔狭窄，导致哮喘的发作. 4．神经受体因素 支配气道口径的神经有3类，每类神经中均包含可使气道平滑肌收缩或舒张的受体.例如肾上腺素能神经的α受体，胆碱能神经的M1和M3受体兴奋，以及非肾上腺素能、非胆碱能神经释放出多种感觉神经肽，可引起气道口径缩小；相反，肾上腺素能神经的β受体，胆碱能神经的M2受体兴奋和非肾上腺素的神经受体兴奋则使气管口径变大.支气管哮喘患者的气道中，上述调节气道口径的神经受体平衡失调而发生哮喘. 5．气道炎症 近年来发现，支气管哮喘是一种慢性变态反应性气道炎症.外源性过敏原使肥大细胞脱颗粒所释放出的介质，除了能引起速发相哮喘反应外，还可使嗜酸粒细胞、淋巴细胞、中性粒细胞、巨噬细胞等炎症细胞聚集到气道、活化，释放出许多炎性介质.其中以嗜酸粒细胞释放的嗜酸粒细胞阳离子蛋白，可使气道上皮破坏，微血管通透性升高，黏膜水肿，腺体分泌增加，导致迟发相哮喘反应. (2)临床表现 哮喘的起病或急或缓，婴幼儿发病前，往往有1~2日的上呼吸道感染.而年长儿起病则比较急，且多在夜间，可能与夜间气候变化，室内积存较多的过敏原，如尘螨以及血内肾上腺素在夜间分泌减少等有关.哮喘发作经几小时至一日后逐渐平复.特别严重的病例，起病一开始就呈危重型哮喘，或持续较长时间，甚至数日，称哮喘持续状态. 哮喘发作时患儿烦躁不安，出现呼吸困难，往往不能平卧，坐位时耸肩屈背，呈端坐样呼吸困难.患儿面色苍白，鼻翼扇动，口唇、指甲紫绀，甚至冷汗淋漓，面容惊恐不安.病初为干咳，以后排出白色泡沫状痰液，有时呈黏液状，检查肺部可听到大量的哮鸣音.发作间歇期病人表现似正常儿童一样.由于哮喘发作的临床表现与引起哮喘发作的过敏原有关，一般由上呼吸道感染引起者，胸部常可听到干湿罗音，并伴发热、白细胞总数增多等现象.如为吸入过敏原引起者，先多伴有鼻痒、流清水鼻涕、打嚏、干咳，然后出现喘憋.对食物过敏者，大都不发热，除发生哮喘外，常有口唇及面部浮肿、呕吐、腹痛、腹泻和荨麻疹等症状，多于进食后数分钟出现.如对食物过敏程度较轻者，则发生症状比较迟缓，往往只有轻度哮喘或呼吸困难.儿童哮喘长期反复发作，可以造成心肺功能损害，甚至发生肺源性心脏病，危及生命.（查看支气管哮喘典型病例及中药治疗秘方>>>） (3)防治 儿童发生支气管哮喘防治应注重“5早”. 1．早认识 小儿哮喘大多数始于6岁以前，约半数始于3岁以前，如果能在早期作出明确的诊断，及时采取合理的治疗措施，早期选择吸人糖皮质激素，支气管扩张药和抗炎药，就能够使发病次数大大减少，防止气道结构发生不可逆的狭窄.约一半的哮喘儿童在发育期哮喘症状可自行缓解.相反，未经合理治疗的哮喘患者，反复发作，病情逐渐加重，可并发肺气肿，肺源性心脏病，预后较差. 2．早诊断 支气管哮喘若能早期诊断，早期干预，将大大减少发作次数和提高生活质量，1993年我国制定了儿童哮喘的诊断标准，3岁以下采用记分法.哮喘发作≥3次为3分，肺部出现哮鸣音为2分；哮喘突然发作为1分；有其他过敏病史为1分；一、2级亲属(父母、兄弟、姐妹、阿姨、舅舅、叔叔)中有哮喘患者为1分.诊断原则：≥5分者诊断为婴幼儿哮喘.哮喘发作仅2次，或总分≤4分者为可疑哮喘.如肺部有哮鸣音，可皮下注射O．1％肾上腺素(O．01ml/kg)或吸人O．5％舒喘灵溶液O．25Hd，15~20分钟后哮喘缓解或哮鸣音明显减少者加2分. 儿童哮喘的诊断标准：①年龄在3岁以上；②主要症状和体征，包括喘息、气短或胸闷、阵发性咳嗽，肺部有哮鸣音，必须反复发作≥3次；③喘息发作往往有一定好发季节、时间及相应的诱发原因；④使用平喘药物(支气管扩张剂)可使喘息症状减轻和缓解；⑤经O．5％舒喘灵雾化吸入后一秒用力呼气量增加15％以上；⑥往往有个人或家庭(指一、2级亲属)过敏史.其中第2、4条为必要条件，第3、6条为参考条件，第5条为辅助条件. 3．早治疗 对于支气管哮喘的治疗，目的在于控制症状，减少发作，提高生活质量. 常用平喘药物，分为控制症状的支气管扩张剂和减轻气道炎症的抗炎剂两大类.应尽可能采用吸人疗法，因为这种给药方法具有作用迅速，用药量小，全身副作用少等优点. (1)(β2兴奋剂：属于拟肾上腺素药物，主要通过兴奋β2受体，激活腺苷酸环化酶，增加细胞内环磷酸腺苷的合成，扩张支气管平滑肌，稳定肥大细胞膜.此类药物有短效β2兴奋剂和长效β2兴奋剂.常用的短效β2兴奋剂有沙丁胺醇，成人每次2~4mg，每日3次口服，或气溶胶，雾化溶液，干粉剂吸人，每次O．1mg，每日2~3次.常用的长效β2兴奋剂包括丙卡特罗、沙美特罗和福摩特罗等，这类药物是缓解哮喘症状的首选药物，但因对气道炎症几乎无作用，故不宜长期、单独使用.使用这类药物后，少数患者可有头痛、头晕、心悸、手指颤抖等副作用.但调整剂量或连续用药一段时间后，可逐渐耐受. (2)茶碱类药物：其作用机理可能是抑制磷酸2酯酶，拮抗腺苷，刺激内源性儿茶酚胺，抑制细胞内Ca2+的释放，低浓度的茶碱具有抗炎作用，常用的药物是氨茶碱，口服剂量儿童每公斤体重每次4Ing，成人为每次O．1~O．2g，每日3次.近年来用于临床的茶碱缓释片或氨茶碱控释片，只需每次1片，每日口服1~2次，血液中药物浓度平衡，既可以避免普通氨茶碱片剂峰浓度时的毒性反应，又可防止其谷浓度过低而影响疗效.由于其半衰期长，尤其适合夜间哮喘的治疗. (3)抗胆碱能类药物：此类药物通过对气道平滑肌表面M1受体的抑制，使细胞内环磷酸腺苷浓度减少，松弛气道平滑肌.常用的有溴化异丙托品气雾剂，成人每次吸入2~4揿，每日3~4次.青光眼、前列腺肥大患者和妊娠妇女慎用.与β2兴奋剂相比较，其舒张支气管平滑肌的作用较慢，较弱，但它也具有老年人疗效不减低，长期应用不产生耐药性等优点. (4)糖皮质激素：激素可从多个环节抑制气道炎症，是对气道过敏反应性炎症作用最强的抗炎剂.此外，有抗过敏、降低毛细血管通透性和间接松弛气道平滑肌的作用.近年来主张使用吸人型糖皮质激素作局部治疗.常用的药物有2丙酸培氯米松吸人剂.此药一般在小儿哮喘好发季节前1~2周，或气候骤变时或患上呼吸道感染后立即每日吸入2~4次，每次1~2揿(每揿含2丙酸培氯松50μg)，每日吸人量不超过400μg，一般无副作用.仅有口咽部局部刺激感，故用后应漱口.但其作用发生于用药后3天，当哮喘急性发作时，只吸入2丙酸培氯松不仅无效，反而会使症状加重，故应在急性发作时首先选用β2兴奋剂.待症状稍缓解后再吸人此药，对其他轻、中度及慢性哮喘患儿以及对皮质激素依赖的哮喘患儿，此药是一种控制气道炎症，减轻支气管哮喘发作，逐步解除患儿对皮质激素依赖的良药，并逐渐成为治疗哮喘的首选药物之一. 4．早预防 (1)去除过敏原：去除过敏原是预防哮喘发作的关键.对于每一个哮喘病人都应详细了解发病的具体情况，要减少室内的污染，室内的煤气、杀虫剂、炒菜的油烟及香烟的烟雾等污染物可加重哮喘.要勤打扫室内积尘，去掉地毯，每周洗被褥等，这样就会大大减少螨诱发的哮喘.这些年来装修房屋时采用不同种类的油漆涂料，也会造成部分患者对它们过敏而致哮喘发作.动物，特别是温血动物，如猫、狗、鸟等所产生的皮屑、尿、唾液等具有抗原性，能诱发哮喘，故家中有哮喘的不宜养这些宠物，也不要使用动物羽毛充填的枕芯和被褥.对花粉过敏者应尽量少接触.因食物致婴幼儿哮喘的，应避免进食诱发哮喘的致敏食物. (2)免疫疗法：可采用胸腺肽、灭活卡介苗、气管炎菌苗、核酪、麻疹疫苗等治疗，目的是刺激机体免疫功能，增强淋巴细胞增殖，产生非特异性IgG，从而提高患儿机体的免疫功能. (3)脱敏疗法：适用于外源性哮喘，是针对引起机体过敏反应的某些过敏原，采用自小剂量开始，逐步增加浓度，使体内反应素IgE下降，达到病因治疗和病因预防的双重作用.脱敏疗法一般应坚持2~3年，对单一过敏原过敏者疗效较好，儿童效果比成人好. (4)稳定细胞膜：通过稳定肥大细胞细胞膜，抑制肥大细胞脱颗粒，从而阻止化学介质释放，可达到预防哮喘发作的目的.①色甘酸钠：是首选的预防药.此药在肠道不吸收，需将粉剂20nlg，置于喷雾吸人器吸用，每日3~4次，一般在2~4周后可发挥作用，疗程4~6个月.但此药无扩张支气管作用，对急性发作无效.②酮替芬：该药具有抗炎、抗过敏作用，具有稳定肥大细胞细胞膜，抑制中性粒细胞的游走、趋化，并阻断炎性介质，适用于所有类型哮喘.剂量为每千克体重每天O．08~O．12mg，至少服用6~12个月，酮替芬已成为预防哮喘发作而广泛使用.副作用有嗜睡、头晕、困乏等，儿童比成人副作用轻. (5)体育锻炼：体育锻炼对长期患哮喘的儿童极为重要，可与药物治疗同时进行.体育锻炼可促进机体血液循环及新陈代谢，改善呼吸功能，增强肌肉张力，提高机体对温度和外界环境变化的适应能力.参加体育锻炼还可增进食欲，保持精神愉快，提高机体的抗病能力.此外，还应因地制宜循序渐进地增加运动量，进行冷水洗脸、洗脚等的耐寒锻炼.在医生指导及一定的药物治疗下，持之以恒的体育锻炼是预防哮喘发作、调节机体机能状态的一项重要措施. 5．早管理 哮喘是一种慢性病，也是一种身心性疾病，病程可长达10几年甚至几10年，其中绝大部分时间是在家中自行用药.因此要努力消除病人及家长的种种疑虑和烦恼，让病人和家长了解治疗的整体安排，以解除患者的病痛.对待哮喘患儿应避免以下两种不正确的倾向：一是过分宠爱和迁就，结果使患儿逐渐形成不正常的性格，疾病可随情绪变化而波动；2是对病孩关心太少，甚至对其产生嫌弃和冷淡的态度，以致增加病儿心理上的压力，这对病情也是不利的.正确的方法应是鼓励患儿多参加集体活动，通过建立“哮喘之家”、“哮喘俱乐部”，组织夏令营活动等，教育患者学会自我管理，群防群治. 展开 2007-11-28 15:16:58