肝性脊髓病是发生在肝硬化基础上的脊髓病，为肝硬化的少见并发症，其突出的特点是脊髓锥体束的脱髓鞘病变。主要表现为脊髓锥体束征和痉挛性截瘫。确切原因不明，可能与血氨升高及B族维生素缺乏有关。本病的脊髓损害是不可逆的，痉挛性截瘫进行性加重，预后不良，目前主要是营养神经及对症、支持治疗。我科于1997年收治1例乙型肝炎病毒(HBV)与丙型肝炎病毒(HCV)重叠感染(下称重叠感染)并发肝性脊髓病的患者，在积极治疗的同时，应用护理程序对患者实施整体护理，收到了预期效果，现介绍如下。

1 临床资料

患者，男，46岁，患肝炎12年，肝硬化11年，曾因反复出血、先后6次昏迷住院治疗。1996年9月行肝内门体分流术，术后8个月出现双下肢关节僵硬、行走不便，于1997年8月再次入院。入院后查体腹部移动性浊音阳性，肌张力增强，腱反射亢进，踝阵挛阳性，巴彬斯基征可疑阳性，依靠拐杖行走，呈剪刀步态；实验室检查：HBsAg和抗HCV阳性，血氨97μmol/L；患者表现明显忧郁、寡言，食欲下降。根据病情，给予脱氨、利尿、保肝及全身支持疗法，实施整体护理。患者住院31天，病情好转出院。

2 评 估

2.1 营养状况：慢性病容，皮肤干燥，面色晦暗，主诉食欲下降，每餐进食仅50g，1个月内体重下降了6kg，三头肌皮肤摺层厚度为5mm，并表示掌握不好合理饮食的选择。
2.2 活动型态：轮椅入院，行走靠双拐，呈剪刀步态，轻度足下垂，站立时双侧足底跟部无法着地，离地面约1.5cm，踝关节功能测定背屈5度，跖屈30度，步行2min后脉搏达100次/min，步行5min即感疲劳。
2.3 心理社会状况：患者表情紧张、忧郁，不主动说话，认为自己走路的样子很难看，因此下床活动时常有意避开医护人员，对疾病预后感到悲观；其家属很少探视，患者对此感到不满和无奈。

3 护理问题及护理目标

3.1 营养失调，低于机体需要量：与食欲下降引起的摄入量不足有关。
护理目标：①患者能说出适合自己的饮食结构。②患者能够按制定的饮食计划进食。
3.2 部分自理缺陷：与下列因素有关：①活动无耐力；②运动协调功能降低。
护理目标：患者能在他人的帮助和护理下达到生活自理。
3.3 悲哀：与下列因素有关：①疾病迁延不愈，反复发作；②自我形象的改变；③缺乏认识疾病的知识。
护理目标：患者能说出悲哀的原因及心理感受；能消除顾虑，树立信心。
3.4 潜在的肝性脑病：与血氨异常有关。
护理目标：尽早发现肝性昏迷先兆并及时处理。
3.5 潜在的感染：与下列因素有关：①重叠感染；②机体抵抗力下降。
护理目标：①尽早发现感染征象并及时处理；②住院期间不发生褥疮。
3.6 有发生废用综合征的危险：与脊髓损伤引起的痉挛性截瘫有关。
护理目标：住院期间患者不发生肌萎缩。

4 护理措施

4.1 饮食与营养的护理：①向患者解释合理的饮食对增强机体抵抗力，促进疾病康复的重要意义。②与患者和家属共同制定饮食计划，恢复期选择高热量、高蛋白、高维生素、适量脂肪、易消化无刺激性饮食，热量不少于5020.80KJ/日。③为避免诱发肝性脑病，血氨偏高时控制蛋白摄入量，按每日每公斤体重<1g计算，每日控制在30g以内，以植物蛋白为佳，规定每日食谱中至少有一餐含豆制品，如早餐可定一份豆奶、凉拌黄豆，午餐一份豆腐脑或其它豆腐菜肴。④根据患者的饮食习惯调节食物的色、香、味，鼓励其适当吃山楂、梅子等开胃食品以促进食欲。⑤创造清洁、舒适的进食环境，减少不良刺激，病房内保持光线柔和、无噪音。⑥静脉补充人血白蛋白，口服金施尔康以促进腹水吸收，增强机体抵抗力。
4.2 功能锻炼：①评估患者的自理能力及活动范围；②鼓励患者提出需要帮助的要求；③每15～30min巡视一次病房，询问患者所需，并给予必要的帮助如提供便器、协助洗漱和进餐。④行各种辅助检查时均由护士陪伴、轮椅护送。⑤教会患者准确的锻炼方法，按摩双下肢，每日晨、晚间各1次，每次15min，方法是由远端向近端揉捏，以促进局部血液循环和功能恢复；踝关节的被动功能锻炼每日3次，每次10min，方法是一手握于病人踝关节上端起固定作用，另一只手掌心朝向患者抓握足底部做踝关节的背屈与跖屈运动，注意用力适当。⑥鼓励患者进行自主锻炼，如离开拐杖，扶床栏尽量自己行走，每日3次，第1天可每次走2～5步，以后逐日增加，直到能独立行走。⑦配合理疗，使用周林频谱治疗仪照射双下肢，每日15～30min。⑧给予维生素B12600μg肌内注射，1次/日，使用脑活素以营养神经。⑨观察患者双下肢活动情况，如有变化及时通知医生并作好记录。
4.3 心理护理：①鼓励患者提出疾病及预后方面的问题，给予耐心、细致的解释。②向患者及其家属解释肝性脑病的各种诱发因素、先兆、治疗及预后。③说明引起感染的危险因素、临床表现及预防措施。④讲明功能锻炼的意义和注意事项。⑤向患者指出不良情绪对疾病康复的影响，指导患者进行自我心理调节，如每日睡前听一段轻音乐，阅读一份报刊等，使其保持积极稳定的情绪状态。⑥及时与家属联系，并作好家属思想工作，使患者充分感受到亲人的热情关怀。⑦在治疗过程中通过自然交谈观察患者的不良情绪变化，随时作好心理护理。
4.4 生活护理：①严格按照传染病护理常规进行护理。②给予住单间病房，每日用消毒液擦拭地面及家具，每晚紫外线照射1h。③每日开窗通风，保持病房空气新鲜，床单位保持清洁、干燥、无渣屑。④给予3%碳酸氢钠液和朵贝尔氏液交替漱口，4次/日，防止口腔霉菌感染。
4.5 病情观察：①严格记录24h尿量，每周测体重一次并记录，督促患者严格遵医嘱服用利尿剂，同时注意补钾，动态监测血钾。②观察并记录大便次数，保持大便通畅，必要时口服麻仁润肠丸或使用开塞露。③慎用镇静安眠药物。④观察患者呼气中有无烂苹果样异味以及意识的变化，通过床旁提问的方式观察其应答的准确性和反应的灵敏度，有异常及时报告医生并作好安全防护。⑤密切观察感染征象，监测体温变化，每日4次测量并记录，同时观察排泄物和分泌物的颜色、量，腹水的颜色、性质，皮肤有无压红，有无腹痛、压痛，反跳痛等感染征象，如有异常立即协助医生处理。

5 护理效果的评估

通过认真落实各项护理措施，患者住院期间未发生任何由护理不当所致的并发症，原定护理目标均得以实现。
5.1 营养状况：每餐可进食100g，体重由入院时的56kg增至60kg，三头肌皮肤摺层厚度达5.5mm，患者能说出高蛋白饮食与低蛋白饮食的区别，愿意按照合理食谱进餐。
5.2 功能状况：能离开拐杖独立行走，双侧足底跟部可以着地，踝关节功能测定背屈达10度，跖屈达30度，并能借助便具和坐椅独立完成入厕、沐浴，步行2min心率低于90次/min。
5.3 心理状况：行走时不再有意回避他人，精神状态较好，对未来病程发展及预后有一定的思想准备，表示出院后听从医护人员的指导，继续坚持药物治疗和功能锻炼，保持心情愉快，定期复查肝功能及血氨，如有异常及时就医。