日常工作中宫颈活检标本很多，由于诊断不足或过诊断造成医患纠纷者时有耳闻。近年来，国际妇产科学界在宫颈鳞状上皮病变的治疗方面不厌其烦地细化，给病理科诊断造成更大的压力。虽然目前的趋势是诊断越来越简化，但必须是在严格遵循诊断标准，并与相似的疾病鉴别后，才能正确诊断。因此加强与妇产科大夫联系，时刻注意、学习和吸收相关的病理及临床进展，才能掌握主动，少犯错误。
小 结
是否伴腺样分化？
有无伴SIL及与切缘的关系？
内、外及底部切缘情况？如为阴性，与病变的距离；
有无毛细血管——淋巴管腔隙浸润？
是连续性还是多灶性？
病变的宽度；
浸润深度，最好用带有标尺的目镜测量；
病理报告要提供如下信息：
只有在锥切标本上才有把握诊断，不要在活检标本诊断；锥切标本每2mm厚一片，连续取材，全部包埋；
（四）微小浸润癌的诊断
胎盘种植结节，有时易误诊为微小浸润癌。
多量炎细胞使基底膜区域模糊不清；
大量炎细胞包围的小块鳞状上皮病变；
（三）不足以诊断微小浸润癌的证据
毛细血管——淋巴管腔隙浸润
反向的细胞成熟；
圆钝的舌状平推式生长；
中央坏死形成的假腺样结构；
极不规则的边界；
癌巢周可见促纤维反应；
（二）诊断微小浸润癌的证据
微小浸润癌必须与HSIL区别开，二者的预后和治疗原则不同。尽管不同医院的处理不尽相同，大多数医院对于明确的微小浸润癌实行子宫切除术。
国际妇产科联合会（FIGO）认为浸润深度小于5mm，妇科肿瘤学会认为浸润深度小于3mm，而横向宽度小于7mm的浸润癌，称为微小浸润癌。在FIGO对宫颈癌的分期中，微小浸润癌属1a期。
（一）定义：
四、微小浸润癌
根据宫颈涂片的细胞学，决定是否做阴道镜及活检，以及HPV DNA检测，再根据以上结果决定是随访、冷冻、激光切除或者锥形切除。妇产科有一套复杂的流程图对不同病变做出不同处理，见Blaustein’s Pathology of the Female Genital Tract, fifth Edition。
（三）宫颈鳞状上皮病变的处理原则
有时成团连成片的组织细胞，可误诊为HSIL。
腺样基底细胞癌，易误诊为HSIL累腺；
老年性改变：细胞全层萎缩、变小，核内有空泡。绝经后的妇女宫颈活检诊断时要小心；
放疗后改变：核有异型性，但细胞稀疏，不拥挤，细胞核染色质不清楚，胞浆有退变，可见空泡，最重要的是核／浆比例不高；
反应性改变，如炎症时上皮层内的鳞状上皮胞浆松解，海绵变；
4. 容易混淆的病变
熟悉需要鉴别诊断的疾病：鳞状上皮乳头状瘤、反应性改变、放疗后改变、老年性改变等。
在90％的LSIL中，可观察到双核的凹空细胞，但注意有时反应性病变中也会出现双核；
如果发现病变，换中倍镜，仔细观察，严格遵循各级别病变的诊断标准；
先从低倍镜看，有无移行带，这一点很重要，确认不是因为组织包埋方向和切片技术问题，必要时重新包埋。也可能是临床医生没有取移行带（有时病变不在移行带处），未见移行带，要在报告中标明；
3. SIL的诊断流程
表面角化型SIL：无论是良性病变，还是LSIL、HSIL至癌，有时均可见到表面有一层高度角化细胞，此时仍根据细胞异型性来判断，角化层的异型性也考虑在内，有一个诀窍是如果在表层看到双核往往提示为LSIL。
LSIL和HSIL共存：有时可见到二者共存，可能源自不同型的HPV感染；Pap Smear检查的LSIL中，有10-20％通过活检证实为HSIL。
组织学特点是全层细胞均有异型性，其中表层可见凹空细胞者为CIN II，无明确凹空细胞者为CIN III；凹空细胞比LSIL空晕小，但核更大，更具异型性；基底层细胞更异型，可见瘤巨细胞、核分裂增多以及出现病理性核分裂像。
2. HSIL，包括CIN II和CIN III
有一种容易与PIM混淆的不成熟化生型HSIL，主要鉴别点是核大小不等，有多形性，常在上层可见核分裂，且一般非乳头状生长。
PIM比较少见，其病因学可能是在腺上皮鳞化时伴6，11型HPV感染，常伴有典型的湿疣病变，从鳞状上皮延伸到柱状上皮区，可见凹空细胞，PIM细胞的异型性比HSIL者小，此病变属于LSIL，需与HSIL、鳞癌和反应性改变鉴别。
CIN I包括扁平和外生性湿疣，其主要特点为在表层或中层可见到凹空细胞，凹空细胞核有一定的异型性、扭曲、皱折，核膜不规整，可见双核或多核，核周围有空晕，空晕周边僵硬，呈“铁丝网”状；在鳞状上皮的基底部，细胞核异型性轻微，甚至没有异型性（单纯的HPV感染，也归入LSIL），核分裂少见，不见病理性核分裂。
1. LSIL，包括CIN I和PIM
（二）宫颈鳞状上皮病变的组织学特征
尽管区分LSIL和HSIL非常重要，但组织形态学上，二者是连续的病变，并没有一个截然的分界线，总有个别病例处于交界的位置上，从而让诊断者难以下决心。
LSIL大多数消退，仅少数继续进展，而HSIL往往伴有高危型HPV感染，更容易发展为癌；由SIL发展为癌的时间长达数年至20年；
病变总是发生在鳞柱交界区（移行带），因此切片中如未看到移行带，需要向临床提示；
（一）宫颈鳞状上皮病变的临床特点
照顾到病理和临床大夫的习惯，在以下的叙述中仍然会用到CIN这个术语。
三、宫颈鳞状上皮病变的组织学分级
下表显示巴氏分级与TBS分级（此处仅引用一部分）的对应关系。
3. 诊断技术的创新 应用计算机阅片系统进行初筛，极大地提高工作效率。
2. 制片技术创新 自动液基细胞制片系统增加了重复性，可全自动、大批量制作出高质量、低背景的细胞学涂片；
1. 诊断理论创新 传统的巴氏分级被TBS所取代，基于细胞形态进行描述性诊断，结合背景、标本量及性质、制片技术等，对病变进行全面评估；
在20世纪末，宫颈细胞学诊断有三个重要创新：
在宫颈细胞学诊断方面做出突出贡献的是George Papanicolaou（1883～1962）医生，他在1928年创建了妇科细胞学检查方法，此后一直被沿用了数十年，直到1991年更完善的宫颈细胞学检查标准The Bethesda System建立。
由于在宫颈浸润性癌发生之前，有相当长一段时间存在癌前病变，因此进行细胞学涂片检测异常改变的细胞，及时治疗，可以有效地防止浸润癌的发生，极大地降低宫颈癌的发病率。在美国，宫颈癌曾是引起女性癌症死亡第一位的肿瘤，由于细胞学诊断术的广泛开展，目前发病率已经降至第八位。而我国在这方面做得远远不够。
二、宫颈细胞学涂片检查
综上所述，随着人们对宫颈鳞状上皮病变认识的加深，诊断由复杂趋向简单：先是重度不典型增生与原位癌合并为CIN III，然后CIN III与CIN II合并为HSIL。鉴于LSIL和HSIL具有不同的生物学行为、治疗方案和预后，区分二者变得更加重要。
LSIL和HSIL的区分同时与宫颈细胞学的TBS系统有很好的对应性，从此细胞病理学家、组织病理学家和妇科大夫有了共同交流的语言，而且通过细胞学筛查、阴道镜检查和组织学诊断，加上HPV DNA检测，临床大夫可以根据病变性质决定不同的治疗方案
目前认为，LSIL包括多种HPV感染引起的扁平和隆起性湿疣改变、移行带处乳头状不成熟化生（papillary immature metaplasia, PIM），以及单纯的HPV感染；HISL则包括原来的CIN II+CIN III。其中低度病变中扁平湿疣病变可由大约40多种不同型的HPV感染引起，尖锐湿疣通常由6，11型HPV感染引起，低度病变中HPV病毒处复制阶段；而高度病变则常伴有限的几种所谓的高危型HPV（16，18，31，45，56型）感染。低度病变代表各种不同质的病变，其感染的HPV亚型、克隆性、DNA倍体性均不同，大多可自然消退，很少继续进展，而高度病变则代表同质性病变，不易自发消退，更易发展为浸润癌。二者在临床上治疗方案是显著不同的。
CIN的术语是上世纪70年代和80年代被广泛使用的病理诊断。然而近20年来大量的研究揭示宫颈癌及癌前病变与HPV感染有关，进一步的研究发现CIN并非是程度不同的连续的单一病变，而可以分为两类临床病理过程有明显差异的病变：低度病变和高度病变。
（四）低度鳞状上皮内病变（low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）和高度鳞状上皮内病变（high-grade squamous intraepithelial lesion， HSIL）
CIN仍将宫颈鳞状上皮病变分为三级，CIN I和II分别对应原来的轻度和中度不典型增生，CIN III则包括重度不典型增生和原位癌。CIN分级认为，从CIN I到III是病因学和生物学性质相同、程度不同的一类病变，它解决了区分重度不典型增生和原位癌重复性不好的问题，认为凡是诊断为CIN者，均有发展为癌的风险，尽管有个体差异。而恰当的治疗则能阻止癌的发生。CIN诊断虽然从概念和术语上将鳞状上皮病变统一了，却使临床大夫更加迷惑：对不同级别的病变该做如何处理才算恰当？
20世纪60年代的研究发现，不典型增生和原位癌病变的细胞在生物学性质上并无差别，均为单克隆性增生，存在细胞核DNA的异倍体，因此Richart引入了CIN的概念。
（三）宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）
1956年，Reagan引入了“不典型增生”的概念，用以描述在宫颈病变普查中发现的介于正常鳞状上皮和原位癌之间的病变，同时，将不典型增生分为：轻度、中度、重度，认为轻、中、重度不典型增生到原位癌，病变是一个连续的过程。当时认为，区分重度不典型增生和原位癌非常重要，因为人们普遍认为二者是不同性质的病变：重度不典型增生是可以恢复的，原位癌则不能。在多数医院，对诊断不典型增生的病人不做处理、仅随访、或根据其他临床资料采取治疗措施，而诊断原位癌者则通常需切除子宫（与现在的治疗方案不同！）。
（二）不典型增生（dysplasia）和原位癌
20世纪30年代，Schottlander 和Kermauner第一次引入了“原位癌”的概念；
1900年，Cullen认识到这种上皮内病变组织学上与浸润癌相似；
1886年，John Williams 指出在宫颈浸润癌旁存在非浸润性病变；
（一）原位癌（carcinoma in situ）的提出
一、对宫颈鳞状上皮病变认识的演变
宫颈癌是妇女常见的恶性肿瘤，宫颈鳞状上皮病变是宫颈癌发生的必经阶段。宫颈活检病理诊断是病理工作者、尤其是广大基层病理工作者常遇到的问题。近五十年以来，对宫颈鳞状上皮癌前病变的病因学、细胞学、组织学的认识不断深入，诊断术语也在不断变化，病理诊断向着更好的科学性、更高的重复性及与临床治疗方案良好的对应性方向发展。因为历史的原因，相关的术语较多，容易混淆，而且旧术语与新术语并非是完全对应的关系，因此，厘清现阶段宫颈鳞状上皮病变的各种概念，了解不同病变代表的含义，对于做出规范化的病理诊断，与国际接轨，以及更好地指导临床有重要的意义。
