2011-09-20 08:03
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近视眼治疗是一项极其复杂的医学难题。近20a来，各国对近视眼的治疗都表现出浓厚的兴趣。凭借高科技的发展和对近视眼病因学和动物实验研究的深入，近视眼的治疗也进入了一个新的阶段，除出现了多种多样的手术疗法外，近视眼的非手术治疗也受到普遍关注。由于多数非手术疗法简便实用、过程可逆，较易被大多数人所接受，有一定的发展前景。本文特就此进展加以综述。 1、阿托品应用进展 阿托品为一类抗胆碱药，具有阻断胆碱能神经对瞳状肌和瞳孔扩约肌的支配作用，早年即被设想用于治疗近视眼，一些动物实验研究亦提供了间接依据。除Gimbel,Dyer及Bedrossian作了肯定的介绍外，Chew，Ehulich，Kennedy近年来亦初步肯定阿托品能够减缓近视的发展，但对效果维持时间未再研究。阿托品治疗作用机理以往普遍认为是基于麻痹调节功能，但最近有了新的认识。McBrien于单眼进行形觉剥夺的小鸡玻璃体内注射阿托品，发现近视度数与眼球轴长明显小于对照组，并见阿托品不能减弱卡巴可（拟胆碱药）的调节作用及光照下的瞳孔收缩，从而得出结论，阿托品降低实验性近视眼的屈光度和阻止眼轴延长是通过非调节机制。此因鸡的眼内肌为横纹肌，肌肉内主要分布N胆碱受体，阿托品对鸡眼的调节和瞳孔大小没有作用。分析指出阿托品可能通过作用M胆碱受体拮抗剂和多巴胺受体激动剂，可能都是通过视网膜内的神经调节机制来阻止形觉剥夺性近视眼的发生。Marzani亦认为阿托品阻止眼球延长的机理也许是通过巩膜上的M胆碱受体起作用所致。在培养基中观察到M受体拮抗剂可减少新生儿巩膜成纤维细胞的增生，由此认为阿托品的治疗机制主要是直接作用于巩膜。Stone通过对鸡实验发现非选择性M受体阻断剂阿托品能阻止形觉剥夺性近视眼的眼轴延长，M1受体选择性阻断剂哌仑西平（pirenzepine）也有同样的作用。而M2、M3受体阻断剂无此作用。这是因为M1受体位于神经组织，而M3受体主要位于眼内肌。这一研究提示人们是否用pirenzepine来预防人类的近视眼比阿托品更有效？并且pirenzepine的瞳孔散大副作用小，安全性高，易被患者接受，目前已广泛应用于治疗消化道溃疡。但阿托品作用的确切机制是什么，目前还是个谜。而且除早年士歧达雄、丸尾敏夫、Curtin等认为阿托品对进行性近视眼无明显作用外，Jiykobck等认为虽可降低睫状肌张力，但不能阻止近视眼的发展。长期滴用阿托品可使眼组织产生萎缩性改变，进而加重近视。Abethcob指出，阿托品及类似药虽可减轻调节，但经长期观察发现，开始时可能近视屈光发展较慢，甚有可能降低，但以后却很快进展，最终导致比未用阿托品时近视发展更快。Hectepob甚至指出长期点用睫状肌麻痹剂有可能诱发近视眼。Wilson认为仅适用于青少年初发近视眼，但治疗要持续至发育成熟期，病理性近视眼不宜使用。 调节麻痹及瞳孔扩大是阿托品最大的缺点，加上高浓度溶液局部（泪道）吸收还可致毒性反应，长期点用可引起过敏性结膜炎等。Kennedy共治疗了408名患者（平均用药27.35a），其中11.5%患者由于有明显的副作用（眩晕、畏光、模糊、眼部过敏反应、眼部不适、头痛、口腔异味、口干、眼干等）而中止治疗。有者并可引发心理问题（Yen）。Whitmore认为阿托品治疗近视眼不宜采用，理由是：（1）瞳孔散大可使视网膜的光通量大大增加，光线经散大的瞳孔到达视网膜的光量为正常瞳孔的25倍，从而存在一种无法测知的危险性；（2）不经光学矫正，通过散大的瞳孔进入眼内的模糊的影像对正常视觉是一种损害，（3）可能引起全身性药物副作用，其中包括情绪与精神上的影响，特别是作用于儿童；（4）对大多数近视眼来说，阿托品防治近视进展的作用微小，既便无危险性，亦不值得一试。 2、其它药物2.1 托品卡胺（tropicamide）为短效睫状肌麻痹剂，设想用以代替阿托品，Hosaka、Zhang通过临床观察予以肯定。但早年Curtin指出效果并不明显，远期作用更不肯定。2.2 降眼压药物 作用于巩膜上的眼内压是导致眼轴延长的因素之一，这一观点已被多家研究所证实（Jensen），故推论降压药物可通过减少对巩膜的压力来减慢眼球生长（Edwards）。Graham对眼内压和屈光不正的关系进行了研究，发现患有近视的儿童眼压高于无近视的眼压。Hectepob、Goldschmidt采用噻吗心安治疗近视眼并得出肯定结果。但Jensen和Whitmore的临床观察未见有明显阻止近视发展的作用。2.3 新福林、肾上腺素、毛果芸香碱、毒扁豆碱、后马托品等及多种β-肾上腺素能阻滞剂点眼药物，近年来仍有治疗近视眼的报道。Srinivas应用印度土药治疗青少年125名单纯近视眼，125名给予安慰剂，发现治疗组有明显效果。Iuvone通过灵长类动物实验研究，提出局部选用多巴胺受体激动剂-阿扑吗啡（apomorphine）可能有减轻或阻止轴性近视眼发展的作用，但青少年应用时要注意副作用。微量元素、降钙素、血管扩张剂及维生素等也有应用介绍。近年一些非胆碱能非肾上腺素能药物如endothelin-1亦可引起睫状肌的收缩，Kamikawatoko设想非胆碱能及非肾上腺素能化学物质治疗近视眼的可能性，试将endothelin-1应用于牛，观察牛眼睫状肌收缩反应，并对ETA拮抗剂（BQ123），ETB拮抗剂（IRL1620）氮氧化合物供体（SNP），CGMP和其它化学物质进行研究发现，其中有些化学物质可能对早发性近视眼有治疗作用。 3、眼镜光学矫正 光学方法矫正近视主要指配戴眼镜，从现有知识与技术水平来看，在相当长的时期中，仍将是不会被其它方法取代。还应指出的是眼镜另有一大优势，即其可变动性（可随意更改及随时更换）。而这正符合人眼屈光动态变化的特点，从而能适应不断变更的需要。配镜可以开阔眼界，提高视力，有利进行学习、工作及生活等正常活动，有利心身发育。防止过度辐辏，消除眼睛疲劳。促进调节—辐辏平衡，可预防或矫正斜视；减低双眼屈光参差，有利建立与发展双眼视功能；创造正常屈光条件，可以预防或治疗屈光不正性弱视。而对于有一些近视眼，特别是有近视散光者，配戴眼镜还有可能阻止屈光度发展加深。当然戴镜也有一些缺点，人们正在探讨新的解决方法。3.1 新型眼镜 如滤光眼镜、螺纹眼镜、变色眼镜、塑料镜片、渐进片镜片、减反膜镜片、后视镜片、近视眼镜加太阳镜、卧式阅读眼镜、不凝水眼镜、不怕热汽眼镜片、夜视镜、近视性屈光参差矫正眼镜、高度近视助视眼镜、恢复视力眼镜、电脑化眼镜（能自动调节屈光度，如不破碎，镜片可使用一生，而且可使近视、远视、老视的人使用同一眼镜，其基本原理是具有自动调焦功能）等。3.2 双焦眼镜（bifocal spectacles）Jensen认为双焦镜可使在近视作业时放松调节（Whitmore还加用阿托品）。但临床对双焦镜的疗效评价不一。Jensen观察表明，历时3a戴镜组和对照组的近视发展无明显差异。Goss认为当视近时隐斜眼表现为内斜时，近视发展就越快，若利用双焦眼镜矫正使隐斜调整在正常范围时，可在一定程度上控制近视发展。3.3 角膜接触镜 由于接触镜本身及应用的局限性，就其功过与前途颇多议论。但近来进展仍然很快，表现在近视眼的适用范围不断扩大，可用于中高度近视眼、近视性屈光参差及单眼近视、近视散光（亦可选用硬性接触镜）、术后无晶体的近视眼、发展快的近视眼（宜选用硬性接触镜）、不适应戴普通眼镜及职业需要等。通常未成年人不宜配戴。Levy认为接触镜可防止近视加深，特别是硬性接触镜。其可能有助于阻止近视发展的原因，除多认为对角膜的直接作用（改变角膜曲率，降低屈光度）外，还可能与接触镜多用于年龄较大者，近视本身已趋稳定及接触镜多为过度矫正有关。随着戴者渐多，接触镜引起的并发症也日受关注。为求改进，近年来各类新型接触镜相继问世。除硬透气隐形眼镜（rigid gas permeable RGP）及采用Sauflon70（Lidofikon A）制成的新型软镜（材料含水达79%，透气性比目前的接触镜要高6倍，可耐热及可用化学法消毒）外，另如软硬结合接触镜片、散光用接触镜片、抛弃型角膜接触镜（disposable contactlens）及德国新1代的一次性新产品等，可彻底消除镜片表面蛋白质沉淀物的堆积引发的刺激，减少眼部症状和并发症的发生。 4 、其它方法4.1 理疗 方法很多，如激光治疗、电疗、磁疗、机械疗法等，国内外亦都有报导，但疗效不一。4.2 眼功能训练法 从调节着手的方法设计最多，历史最长。近如生物反馈（biofeedback）训练法可使受训练者根据自身反馈的信息自我调节，以达到自身良好状态，从而促进机能恢复。Randle最先介绍本法，Cornsweet、Trachtman也相继报导。其作用机理，Trachtman通过药物作用实验及多种指标（如轴长测量等）观察，认为调节的自我控制，可以降低副交感的兴奋性及增强交感的兴奋性，从而使近视屈光度降低。而Angi的前瞻性研究表明生物反馈视觉训练有助于减轻心理压力和改善主观视力，但对于现有的近视屈光没有减低的作用，也不能延缓近视的进展。4.3 组织疗法、饮食疗法、输血疗法、碳合气疗法及支持康复疗法等特殊方法亦时有被用以治疗病理性近视眼及近视并发症者。4.4 亚手术4.4.1 Avetisov在巩膜后部及外表面注入一种发泡聚合物以加固巩膜，用以治疗进行性近视眼。其后研究加入铜-吡多醇化合物，制成新型巩膜加固注射液（SSI）以刺激胶原和结缔组织的形成，增加胶原纤维的稳定性。合成物吸收后形成“巩膜-结缔组织”，有较高的生化稳定性，可以阻止眼球的进一步扩张。4.4.2 角膜基质内注胶术 采用人工材料进行屈光性角膜成形术，如“可调性凝胶注射角膜成形术”（gelinjection adjustable keratoplasty GIAK），可用以矫正近视眼。Simon将一种凝胶注入到角膜周边基质中，围绕视轴用特制铲整形，以改变角膜曲率，可引起高达2.2~12.8D的改变，其变化程度与凝胶注射量有关。操作可调节，使胶注入基质内按需要分布，以求最终符合要求。认为GIAK是一个简单、价廉、有效的矫正近视眼的方法。Kuhue（1994）按Simon的介绍，采用氧化聚乙烯进行动物GIAK观察。术后角膜变平，屈光度改变5.22±0.64D，效果稳定、安全，材料具有生物相容性。强调选用材料应取高纯度的氧化聚乙烯（poly ethylene oxide, PEO）。4.4.3 角膜基质内置环术（intra cornearing implantation , ICRI）Asbell用此法使近视平均改变2.03±0.59D，且无明显合并症。认为ICR有望是治疗近视眼的可行方法。
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