人工关节可能面临再翻修

吉林读者王先生问：我今年70岁，14年前做了左侧股骨头置换，现在又开始疼了。听医生说人工关节也有保质期，现在疼是因为到期了吗？

哈尔滨医科大学附属第四医院骨三病房教授岳伟杰答：人工关节置换术主要用于治疗终末期的关节疾患，其目的是缓解关节疼痛，纠正关节畸形，恢复关节功能，提高患者生活质量，目前技术已经比较成熟。

在临床实践中，已有大量数据表明，通过良好的手术技术、选择合适的人工关节假体，人工关节置换特别是膝、髋关节置换， 90%以上可以达到20年的使用期限。但有些年轻人活动量大、关节假体磨损松动的机会多，或某些高龄患者伴随有其他器官的严重疾患，都可能面临再翻修的困难。

专家建议这位患者从以下方面寻找疼痛原因：一是回想自己疼痛前有没有外伤、扭伤；二是明确腰椎有没有问题，比如腰间盘突出、椎管狭窄等；三是拍摄一张X光片，查看人工股骨头是否存在有松动、磨损。要找出疼痛原因后再决定是否需要翻修。如果患者身体条件好，70岁是可以做翻修手术的。

人工关节感染需多学科综合诊治

12月6日，美国感染病学会（IDSA）发布首个人工关节感染（PJI）评估和治疗指南，强调PJI 需要骨科、整形科、感染科和内科医生通力合作。

诊断

该指南指出，可确诊或高度怀疑PJI 的情况包括：（1）存在与人工关节相通的窦道是PJI的确凿证据（B 级推荐，Ⅲ类证据）；（2）清创手术或取出假体时人工关节周围组织病理检查发现存在急性炎症，则PJI 可能性较高（B 级推荐，Ⅱ类证据）；（3）若人工关节周围化脓，找不到其他原因，则肯定存在PJI（B 级推荐，Ⅲ类证据）；（4）2 份或2 份以上术中培养物或术前和术中培养物培养出同一微生物，也可认为存在PJI；单份组织活检或滑液标本培养出致命微生物（例如金黄色葡萄球菌）也可认为存在PJI；若多份组织白标本或单份抽吸标本培养出同一种常见的微生物，不能认定为PJI（B 级推荐，Ⅲ类证据）；（5）即便不存在上述情况也有可能存在PJI，临床医生应根据自己的临床经验进行判断（B 级推荐，Ⅲ类证据）。

手术治疗

有关PJI 患者的手术治疗策略，指南建议：（1）最终的手术治疗策略应由骨科医生决定，但必要时要咨询感染科或整形科医生意见（C 级推荐，Ⅲ类证据）；（2）对于人工关节固定良好、无窦道、人工关节置入30 d 内或感染症状出现3 周内的PJI 患者，应考虑行清创手术，并保留人工关节（A 级推荐，Ⅱ类证据）。（3）对于能经受多次手术或再次置入人工关节但不能一期清创的PJI 患者，建议行二期翻修术（B 级推荐，Ⅲ类证据）；在再次置入人工关节前检测红细胞沉降率和C 反应蛋白，以评估清创手术是否成功（C 级推荐，Ⅲ类证据）；在某些情况下，若一次二期翻修手术不成功，则可考虑接受多次手术治疗（C 级推荐，Ⅲ类证据）。（4）对于软组织覆盖良好、术前明确致病菌且细菌对口服抗生素敏感的全髋关节置换术（THA）后感染患者，可考虑行一期或直接翻修术（C级推荐，Ⅲ类证据）。（5）永久切除成形术适用于以下情况：卧床患者；骨量有限、软组织覆盖不良且高度耐药致病菌感染患者；合并疾病不适合行多次大手术的患者；既往二期翻修术失败且再次手术感染复发风险较大的患者（B 级推荐，Ⅲ类证据）。（6）截肢是PJI 患者的最后选择（B级推荐，Ⅲ类证据）。

药物治疗

该指南指出，在清创和保留人工关节治疗后：（1）PJI 患者如为金黄色葡萄球菌感染，建议用病原特异性抗生素静滴2~6周，同时口服利福平（300~450mg，2 次/d），此后应用利福平和一种口服抗生素（首选环丙沙星或左氧氟沙星，次选复方新诺明、米诺环素或强力霉素、第一代头孢菌素或抗金黄色葡萄球菌的青霉素）治疗，THA 和全膝关节术（TKA）后分别应用3个月和6 个月（A 级推荐，Ⅰ类证据）；肘关节、肩关节和踝关节置换术后感染可按THA 术后感染处理（C 级推荐，Ⅲ类证据）。若患者对利福平过敏或不耐受或毒性反应明显，建议静滴病原菌特异性抗生素4~6 周（B 级推荐，Ⅲ 类证据）。（2） 若PJI 为其他病原菌感染，则建议静滴或口服病原菌特异性抗生素4~6 周（B级推荐，Ⅱ类证据）。

对于接受永久切除成形术的患者，药物治疗方案与非金黄色葡萄球菌感染患者清创和保留人工关节治疗后的方案相似。值得注意的是，截肢后患者如残存感染骨骼或软组织，仍应静滴或口服病原菌特异性抗生素4~6周（C 级推荐，Ⅲ类证据）