日前，国家发改委召开新闻发布会，就药价虚高及虚低问题，从医疗机构主动调价、医保控费、生产经营监管及流通秩序等多个方向提出解决建议。

在中国药科大学研究生院常务副院长、国家药物政策与医药产业经济研究中心执行副主任、博士生导师邵蓉看来，这实质是各大部委都在为药价喊话，但药品价格涉及多部委及多个主体之间的博弈。邵蓉说：“现在发改委在说招标的事情，卫计委在说医保支付的事情，这都并非各自职责范围内之事。发改委提到的招标及公立医院归属卫计委管辖，而卫计委与药企的价格谈判最终是需要由人社部的医保支付决定。”

药品作为特殊的商品，包括定价在内涉及多个部门。据了解，药品出厂价格归属物价局管辖，进入医疗机构的药品招标属于卫计委主管、在药品支付中涉及医保的属于人社部主管;药品生产及质量管理属于食药监部门监管范畴;流通领域属于商务部主管;药品价格监管问题属于发改委主管、部分还涉及工商总局。

目前医疗改革正在步入深水区，需要各方协调联动。在2016年两会期间，“协调推进医疗、医保、医药联动改革”首次写入政府工作报告。清华大学医疗管理研究中心研究员、对外经济贸易大学中国经济发展研究中心研究员曹健认为，医改依靠单项的改革，根本无法触动核心领域的改革。

北京鼎臣医药管理咨询中心史立臣向21世纪经济报道记者指出，目前医改现状犹如“九龙治水”，尤其在药价方面，“现在各部委并没有进行联动，而是各自为战。希望有个部门进行总的统筹，各部委再各司其职相互协调。”

多部委隔空喊话

3月14日的发布会上，发改委新闻发言人赵辰昕指出，药品定价放开之后，存在少数药品价格不合理的问题，主要表现在价格虚低和虚高并存。

为解决上述问题，赵辰昕提出了5个方向，如破除以药补医，建立医疗机构成本自我约束机制;发挥医保控费作用，引导市场价格合理形成;改革招标采购机制，调动医疗机构主动降低价格的积极性;加强药品生产经营监管，整顿生产流通秩序;强化价格行为监管，维护市场价格秩序。

对于上述几个方向，在多位业内人士看来，仅发改委自己无法解决，因为上述问题涉及到多个部门，并不在发改委职权范围之内。

史立臣向21世纪经济报道记者指出，上述关于医疗机构自我约束机制、招标采购机制方面，这属于卫计委主管;医保控费则是由人社部支付方面决定;药品生产经营监管则属于药监局负责;流通秩序方面则是由商务部主管。

包括邵蓉、史立臣等在内的业内人士均认为，药品定价放开后，发改委主要职能是价格行为监督，即对价格的横向、纵向垄断进行严格监管。

所谓“横向垄断”，即几个相关的厂家对同一个产品制定统一的价格联盟进行“价格串通”。“纵向垄断”则是目前业界追捧的“控销”模式，核心之一是对价格的管控，以保证从厂家到商业再到终端每个环节的利润分配。

而在发改委喊话前，3月8日，卫计委主任李斌在回答记者提问时表示，卫计委考虑将价格较贵的进口药、专利药纳入药品报销目录，并且透露正在进行5个药品价格谈判，且降幅能达到50%以上，药品包括涉及到癌症及其他方面的重大疾病治疗药物。

但3月11日有消息传出，上述卫计委谈判中医保环节出现分歧。

正在跟进上述药品价格谈判项目的邵蓉教授向21世纪经济报道记者分析指出，是否能够纳入医保将直接决定了此次谈判的效果。

“目前卫计委与医保部分并未进行衔接。药品价格谈判联席会议与企业谈判的筹码无外乎市场份额、采购数量、医保支付、药品研发、注册审批、强制许可、药占比等。但医保无疑是最重的一个，进入基本医保才能真正有效占有稳定市场，否则以市场换价格就会落空。”邵蓉表示。

变异的招标体制

发改委上述五大举措中最引人注意的则是关于改革招标采购机制中提到“要允许公立医院单独或组团采购，建立医院与生产企业直接交易的互联网平台，并按照招采合一、量价挂钩等原则开展采购工作，签订采购合同并严格执行”。

邵蓉认为此说意在鼓励以公立医院等医疗机构为主体自主药品采购。“目前招标是以卫计委为主体，而并非直接用药的医疗机构。在全省招标后，再次以量来进行二次议价实际是不合理的。”

一位不愿透露姓名的业内人士向21世纪经济报道记者介绍，自安徽2015年带量采购文件发布后，福建的福州、三明、厦门、漳州、南平、龙岩等地相继跟风出台带量采购方案。但从真正的执行过程中，所有的方案似乎都在实际操作中背离初衷，将招标的重点放在了药品降价上。

在邵蓉看来，全省招标兼顾量价合一、量价挂钩，而一个公立医院的医联体所采购的量不可能有全省的量大。“二次议价如果是以回款周期、现金采购等为前提，这确实合理，也不会遭到大多数的药企反对。”

康恩贝董事长胡季强亦向21世纪经济报道记者指出，各地现行的“二次议价”并不合理，在招标上药企已经进行20%-30%的降价，并不是所有的药都可以再次进行二次降价，在原材料、人工成本不断上涨的情况下，二次议价再降20%，药企并没有多少利润空间甚至赔本。

“二次议价”在实际操作中已严重“变异”。本报此前亦报道过，“二次议价”一方面迫使大量低价、实用药品退出招标采购;另方面不少厂家将低价药改头换面变成可以降价的同样药性的高价药，反而抬高了药品价格。

实际上，已有很多声音将矛头直指目前的招标形式。2016年2月20日举办的第二届全国社会保障学术大会上，全国政协副主席韩启德指出：“现在公立医院还是推行按服务项目收费，这就大大提高了医疗的费用。药物采购不是医保部门掌握，花钱的不是管钱的人，药价虚高的问题到了让人咋舌的地步。”

而在1月30日，深圳市政协六届二次会议举行的专题议政会上，深圳市政协委员高锦民更直接表示：“国家主导医改至今，共进行了32次招标，结果是药价越来越高，药品在医院终端的价格普遍是出厂价的10到20倍。”

高锦民认为，以招标体制这种行政手段操控市场是药价虚高的根本原因。“我国药品批准非常严谨，但合格的药却不能直接进医院，反而要先通过招投标进目录。这就好比法律许可的事情，还不能生效。”

在业内人士看来，负责用药需求的公立医院等医疗机构应该成为真正市场主体。“现在也不清楚是否各个部委达成一致意见，若在政策上不太明朗，公立医院在执行中则将存在盲目性。”曹健向21世纪经济报道记者指出。