2006-08-25 14:22
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近30年来肺癌患者的5年生存率仍停留在15%以内，其中的治愈者多为能手术治疗的I/II期早期患者，但肺癌在确诊时不足1/3的患者可行手术切除，一半以上在就诊时即为局部晚期，这些不能手术治疗的患者仍有治愈的可能，放射治疗就是肺癌疗效确切的局部治疗，肺癌所需放射治疗的比例80%左右。近年来肺癌放射治疗的进展主要是超分割放射治疗和高精度的三维适形、调强放疗等。
1 三维适形放射治疗。现代放疗技术是一种高精度的放射治疗，主要包括三维适形放射治疗（光子刀、X-刀）、立体定向放射治疗（伽玛刀）、调强放疗（赛博刀）等，这些照射技术利用CT、MRI及正电子发射断层扫描（PET）可以准确照射不规则形状的肿瘤，有效改善治疗区剂量分布，使照射靶区的剂量大大提高，有时高达80—95Gy，分布均匀，同时又避免了周围正常组织不必要的过度照射，放射副作用大大减少。使用适形放疗技术不仅大大提高了肿瘤的局部控制率，在很大程度上也减少了治疗毒性。肺是肺癌放射治疗中的主要剂量限制性器官，对放射高度敏感，常规放疗后容易发生放射性肺炎和放射性肺纤维化，通常是照射体积越大，耐受性越低，对那些放疗前肺功能差、年幼或同时合并化疗的患者更是如此，若按常规分割照射，全肺只能耐受20Gy，2/3的肺能耐受30Gy，若1/3的肺照射则能耐受40—45Gy。3DCRT恰恰弥补了这些不足，它能精确地勾划需要照射的肿瘤靶区（PTV），准确测定放射剂量，再加上有效的固定装置等，很大程度上减少了正常肺组织的不必要照射。3D治疗计划还能精确计算出照射剂量大于20Gy的肺体积与总体积的比例（V20）。准确预测放射性肺炎的发生率，一般来说V20＜22%时发生率为0，V20为31—40%时发上率为13%，V20＞40%发生率为36%。通过3DRT技术可使肿瘤照射剂量提高到81—995Gy，1及2年总生存率为64%和32%。其中有较好预后因素（体重减轻＜5%、无恶性胸腔积液〉者生存率分别达74%和41%；另一组44例不能手术的患者经3DRT治疗后3年生存率59%，近半数患者无放射治疗的相关毒性。
2 非常规分割/加速超分割放射治疗。非小细胞肺癌的肿瘤细胞标记指数为8.3%，潜在倍增时间5天，由于肿瘤细胞增殖较快，在放疗中有残留肿瘤加速增殖现象，因此需要较高的放射剂量才能杀灭，按照每次2Gy、每日一次的常规照射，据Fletcher估计，要根治一个5㎝的肿瘤，需要80—90甚至100Gy的放射剂量。所以目前常规放疗的剂量60Gy/2Gy/30次对大多数肿瘤细胞只能起到抑制作用。鉴于肿瘤细胞的快速增殖特性和正常肺组织的放射敏感性，每天进行多次照射可以克服肿瘤细胞的加速再增殖及其亚致死损伤的修复，有利于提高肿瘤的局部控制率。超分割照射方法为1.2Gy每日2次，加速超分割照射为1.4—1.5Gy每日照射3次，一组因为医学原因不能手术的患者接受＞50Gy/20次的超分割照射治疗，5年无瘤生存率达23%，5年总生存率27%，明显高于常规对照组。英国Mount Vernoon医院用50.4—54Gy/1.4—1.5Gy/36次的加速超分割方法治疗563例非小细胞肺癌，2年生存率为30%，而对照的常规放疗仅20%，目前有文献建议＜3㎝的肿瘤采用64Gy/2Gy/32次的常规放射，而对＞3㎝的患者用超分割治疗，除急性食管炎发生率明显增高以外并未增加严重的放疗毒性。
3 全脑预防性照射（PCI）。在总的肺癌患者中至少33%出现脑转移，小细胞肺癌患者更应将头颅CT/MR作为常规检查项目，部分患者甚至因脑转移首先就诊于神经内外科，经手术或其他检查后才确定为肺癌脑转移，更有8%的患者仅有脑转移，17%患者治疗失败的首先部位为脑部，一旦出现脑转移全脑照射为常用的治疗方法，常规照射30Gy/3Gy/10次或40Gy/2Gy/20次。目前不建议不加选择地行PCI放疗，因为尽管PCI能有效减少转移发生率，却不能延长生存期，PCI会带来脑放射损伤，PCI治疗后若再发生脑转移不便再进行放射治疗、化疗效果也极差。若发生单个转移灶可手术切除，最好行3DCRT治疗，可不全行全脑放疗；若发生3个以上的转移灶，最好先行全脑照射，然后用3DCRT对转移灶追量，3DCRT能有效消灭转移病灶，达到根治转移灶的目的，而且有无须开刀、疗效可靠、疗程短、恢复快等优点，是目前切实有效的局部治疗措施。
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