胰腺癌是常见的消化系统肿瘤,因其早期胰外播散,确诊时多已中晚期,手术切除率很低,预后不佳,所以有必要开展以手术治疗为主,以放疗!化疗及基因免疫治疗等为辅的综合治疗,本文就近年来胰腺癌的综合治疗研究进展.  胰腺癌是恶性程度极高的常见消化系肿瘤,其发病率在近数十年有明显升高,已成为世界第4或第5大癌症死亡原因"患者的1年生存率仍低于25%,可手术切除者的5年生存率也不超过5%,局部进展期和伴转移的胰腺癌患者中位生存时间分别为6~10个月和3~6个月[1]"外科手术是主要治疗方法,但因其有早期胰外播散的倾向,确诊时多有胰外转移和侵犯,已属中晚期,手术切除率很低,预后不佳"所以有必要开展以手术治疗为主,以放疗!化疗及基因免疫治疗等为辅的综合治疗"本文就近年来胰腺癌的治疗研究进展作一综述  外科治疗迄今,外科治疗仍然是目前惟一可以治愈胰腺癌的有效方法"外科治疗的基本目的是根除肿瘤病灶,重建胆道!肠道,以及处理残存胰腺"另一目的是减轻病人的痛苦,改善病人的生活质量  

                                                                      胰腺癌治疗进展

胰腺癌治疗进展；1.1 术前评估 胰腺癌的早期症状不明显且无特异性,早期诊断困难,术前应对肿块能否切除进行综合评估,目前已有多种技术在评价胰腺癌手术可行性方面取得不同程度的成功"薄层(3mm)!动态CT检查与普通CT检查相比,可以更清晰地对正常胰腺实质与相对低密度的肿块作出比较"Diehl等[2]报道螺旋CT的双相扫描对可切除性判断的正确率达90%,不可切除率判断的正确率为91%"新开展的螺旋CT血管造影和血管三维重建可更精确判断血管的侵犯,肿瘤0!1!2级血管侵犯可切除性判断的正确率分别为96%!100%!50%,而且能提高肝转移诊断的敏感性"腹腔镜检查(包括腹腔镜超声)对影像学检查未发现的胰外转移病灶具有较高诊断价值,可以更大限度地避免不必要的开腹手术"Durpscheel2Hincke等[3]报道,对35例胰腺癌患者术前行腹腔镜超声检查,结果显示其T,N,M分期的准确性分别为80%!76%及68%,对于评估不可切除性!远处转移以及淋巴结转移,其敏感性分别为86%!43%及67%"联合应用腹腔镜及腹腔镜超声,判断不可切除肿瘤的准确性可达89%"内窥镜超声(EUS)对<2cm的胰腺病变可准确预测,敏感性达94%~98%[4]"其他一些影像学检查如核磁共振成像(MRI)!逆行性胰胆管造影(ERCP)等对胰腺癌术前评估也有较好帮助

 胰腺癌治疗进展；1.2 手术方式 有关胰腺癌手术切除术式争论颇多"传统的胰头十二指肠切除术(pancreatoduo2denectomy,PD)仍为胰头癌切除的基本方式,目前,PD的手术病死率及严重并发症发生已经从20世纪70年代的20%~40%!40%~60%分别降低到5%和10%左右"手术的安全性已经有了很大的提高,但远期疗效仍不能令人满意"何为合理的胰头癌切除范围一直存有争议,手术方式也有缩小化和扩大化两种趋势,保留幽门胰十二指肠切除术(py2lorus2preservingpancreatoduodenectomy,PPPD)在临床上已得到较快的应用和发展,与经典的PD相比,PPPD不仅避免了胃切除术后并发症,而且保留了胃的储存功能,保持正常的消化道激素水平,减少了手术创伤,术后营养状况的改善和体重的恢复均优于经典PD,但也有一些学者提出异议,认为PPPD切除范围不够充分,认为保留幽门使得相应的淋巴结得不到彻底的清扫,从而影响了患者的预后"但根据一项对50例胰头癌患者术后追踪调查[5],1年和3年生存率PD组(n=27)分别为53.8%及15.8%;PPPD组(n=23)分别为62.8%及19.6%,两组之间并没有显著差异"其他一些资料也证实了这个观点[9]"由于胰腺癌患者就诊时多数已有胰外及淋巴结转移,而有研究表明胰外神经转移与淋巴结转移关系密切,与疗效密切相关"Willett等对Whipple手术切除标本进行仔细的复查,发现51%的标本有切缘癌残存,这很容易导致胰腺癌的局部复发"Fort2ner等于1973年提出切除范围广泛的区域性胰腺切除术(regionalpancreatectomy,RP),其35例的手术死亡率为23%,无5年存活"此后不久日本一些学者开始较广泛地开展了扩大的胰头癌根治术(ex2tendedpancreatoduodenectomy,EPD),所谓EPD是相对于经典Whipple术而言"包括两方面的含义:其一是广泛的区域淋巴结清扫"分析发现,经典的PD约有近1/3的转移淋巴结未被清扫"日本学者的结论是EPD的生存率明显高于经典的PD"Ishikawa等[7]报道的59例中37例PD,22例EPD,3年生存率分别为13%和38%;PD组淋巴结阳性的无1例存活,而EPD组则有4例"而欧美的报道认为EPD的效果不明显"Sindelar等[8]报道了20例EPD,中位生存期仅12个月,3年生存率为10%"1998年意大利的Pedrazzoli等[9]对两种手术方式进行了多中心!前瞻性随机化的研究,显示手术病死率!并发症发生率及生存率均无显著差异,但EPD可提高淋巴结有转移患者的手术疗效"Kawarada等[10]研究结论是EPD对病人的存活没有明显的改善,相反,许多实例证实这种术式会降低病人的生活质量"EPD只能提高病变的分期,而切除淋巴结内的微小转移灶后并不能延长病人的存活"在EPD中,如果将腹腔动脉和肠系膜上动脉周围骨骼化,将会引起明显的腹泻和营养问题"其二是邻近的受侵血管联合切除"胰腺癌侵犯邻近血管时是否还有手术切除的价值尚有争议"持否定意见者认为受侵血管联合切除术虽然提高了手术切除率,但与经典手术相比手术创伤大!术后并发症发生率和手术死亡率可能增加,且远期生存率并未改善"Harrison等[11]对大量胰腺癌切除患者(其中包括PVR58例)的统计分析表明,PVR与非PVR胰腺癌切除患者生存期的差别没有显著性意义"Nakao等[12]报道了1981~1999年,196例患者行胰腺癌切除术,其中145例行门静脉切除重建,结果发现手术切缘癌细胞阳性的患者无1例存活3年以上,他们认为门静脉切除的关键是切缘无残余,而可能存在切缘残余的患者不应该采用扩大根治术。