乳腺癌是少数几种对内分泌治疗敏感的恶性肿瘤之一。当前，内分泌治疗不仅成为转移性乳腺癌行之有效的方法之一，更广泛应用于乳腺癌的辅助治疗，甚至用于预防乳腺癌（NASBP P-1试验，NSABP P-2试验）。三苯氧胺（TAM）经过30多年的临床验证，一度成为乳腺癌辅助内分泌治疗的金标准；但是随着内分泌治疗理念的更新，一系列的药物和方案浮出水面，开创了乳腺癌辅助内分泌治疗的多元化格局。

氟维司群（Fulvestrant）的应用探索、第三代芳香化酶抑制剂（AI）与赫赛汀的联合、AI与Lapatinib的联合，以及抗血管生成新药RAD001与AI的联合，都大大拓宽了乳腺癌内分泌治疗领域。

在绝经前乳腺癌辅助内分泌治疗领域，TAM有其重要地位；而戈舍瑞林等药物卵巢去势药物的兴起，大大充实了这个领域。著名的ZEBRA试验证实了对ER阳性患者，2年的戈舍瑞林治疗与6周期的CMF方案化疗没有无病生存率和总生存率的显著差异，这为药物卵巢去势的应用奠定了坚实基础，也为绝经前患者的联合内分泌治疗开辟了思路。此后，ZIPP试验综合分析了四个设计相似的随机临床试验数据，结果发现戈舍瑞林联合TAM组的无病生存率要明显高于TAM组，而戈舍瑞林组的无病生存率和总生存率明显高于随访组。因此对激素敏感的绝经前患者，戈舍瑞林联合TAM是值得推荐的方案。但是，目前辅助应用戈舍瑞林联合AI的证据非常有限，相关临床试验如SOFT 试验、TEXT试验都在进行中。相信随着试验结果的公布，这个问题将逐渐明确。

AI辅助治疗绝经后乳腺癌，无疑是当今的热点。Walter Jonat教授也详细阐述了这个部分。近年来，AI对TAM的标准治疗地位发起了强有力的挑战，几项大规模、随机、多中心临床试验结果已证实了AI的疗效显著优于传统药物TAM，而且总体耐受性良好，目前已成为绝经后激素受体阳性早期乳腺癌辅助内分泌治疗的新标准。NCCN乳腺癌治疗指南已经把AI作为绝经后乳腺癌内分泌治疗的首选，对AI有禁忌或是难以耐受的患者则可以考虑应用TAM。因此，推荐绝经后激素受体阳性乳腺癌患者辅助内分泌治疗首选阿那曲唑或来曲唑，应该没有争议。

在AI和TAM的治疗时序上，主要有三个方向：早期AI单药治疗5年、TAM 2-3年后替换AI 2-3年共治疗5年，以及5年TAM后延长AI 5年以上。ATAC试验是经典的AI辅助临床试验之一，试验早期结果显示，联合组在安全性和疗效上都未体现出比TAM治疗更好的优势，所以不久就被中止，而两个单药组则继续研究。中位随访68个月的结果显示，在激素受体阳性患者中，阿那曲唑比TAM具有更高的DFS。另一个有意思的现象是，经TAM治疗的患者，虽然复发率明显降低，但仍然在中位随访2－3年时出现有一个复发高峰；而阿那曲唑的治疗能够显著抑制该峰的出现，并在服药的5年间，使复发率保持在一个相对平稳的低水平。此外，BIG 1-98试验也证实了来曲唑相对于TAM在辅助应用上的疗效和安全性优势，长达51个月的中位随访结果也提供了较强的证据。

换药治疗（2-3年TAM后换用2-3年AI共计5年）也有多个试验支持。比较著名的有IES 031试验和ARNO试验。IES031试验中2-3年TAM治疗后序贯2-3年依西美坦比5年TAM降低了25％的复发转移风险。ARNO试验、ABCSG-8试验等都是关于阿那曲唑和TAM交替用药的临床试验，荟萃分析发现换用阿那曲唑组显著降低了41％的复发转移风险。

MA-17这个临床试验则支持在TAM用满5年后，继续应用5年AI也有优势。后续的研究评估了原先满5年TAM后的患者在1-5年内重新接受来曲唑治疗或是安慰剂的效果，中位随访54个月后，重新接受AI的疗效优于对照组。这项结果初步回答了在停药较长时间后再使用AI是否仍然有效的问题。

随着AI的广泛应用，有一个问题一直是医生和患者所希望了解的，就是不同AI的疗效到底孰优孰劣呢？越来越多的循证医学证据也表明，不同AI的临床疗效可能存在差异。目前AI间比较的证据多来自于临床前研究、转移性和局部晚期乳腺癌的内分泌治疗研究，缺乏头对头比较的试验结果。MA-27 试验（阿那曲唑 vs. 依西美坦），FACE试验（阿那曲唑 vs. 来曲唑）都在开展中，目前得到的初步数据还不足以完全解答这些问题。

Walter Jonat教授最后总结认为对绝经后激素受体阳性的乳腺癌患者，可以起始使用5年阿那曲唑或来曲唑，或2-3年三苯氧胺治疗后换用阿那曲唑或依西美坦治疗共5年；只要没有第三代AI禁忌征，均建议优先考虑AI药物；AI已经取代了TAM，成为绝经后激素受体阳性的乳腺癌患者辅助内分泌治疗的新标准。