[影像学检查诊断]

1.X线检查 X线检查在诊断腰椎间盘突出症主要是排除腰椎化脓性炎症、结核、原发或继发肿瘤等。但不能作为定性诊断。

(1)腰椎正位片：正位片可呈现侧凸。

(2)腰椎侧位片：①腰椎生理前凸减小或消失，严重者可出现后凸。②腰椎间隙变为后宽前窄或前后等宽(1E常为前宽后窄)。③突出部上下两个椎体前缘可产生骨赘增生。

④突出的椎间隙可变窄。

2.CT检查

(1)椎间盘膨出：CT表现为椎体后缘对称性均匀一致的轻度弧形向后的软组织密度 影，边缘光滑，CT值为80~120Hu，硬膜外脂肪层清晰，硬膜囊无明显受压、变形。

(2)椎间盘突出：CT表现为局部突出于后缘的弧形软组织密度影，边缘光滑，突出缘与纤维环后缘呈钝角相交。若椎间盘向后突出，则硬膜外脂肪受压、移位，甚至消失，硬膜囊前缘受压内凹，明显突出时，可使硬膜囊变扁、闭塞，脊髓受压移位，局部椎管变窄。若椎间盘向侧后方突出，可使侧隐窝前后径缩短，压迫相应的神经根鞘，使之向后移位。

(3)椎问盘脱出：当髓核突破纤维环和后纵韧带，即形成椎间盘脱出，脱出缘模糊而不规则，椎间盘脱出缘与纤维环后缘呈锐角相交，压迫相应的脊膜囊和神经根，使脊膜囊变形，神经根移位。当形成游离碎片时，又称游离型椎间盘突出，突入椎骨内的髓核形成游离碎片，而相应的椎间盘后缘可显示正常或稍后凸，游离碎片密度较高，往往位于相应椎间盘上或上几个层面的椎管内，压迫该部的硬脊膜囊和神经根。

3.MRI检查、在质子密度像或T1加权像上，矢状面可见突出的椎间盘呈半球状，舌状向后方或侧方伸出，其组织的信号强度呈现与该变性椎间盘相等的信号强度。横断面上变性的椎间盘局限突出于椎体后缘，呈三角形或半圆形，边缘规则或略不规则，T1加权像，其信号与邻近椎间盘相仿。当后纵韧带撕裂，部分髓核穿过后纵韧带时，后纵韧带的低信号区失去连续性或显示不清。当髓核穿过后纵韧带形成游离碎片时，矢状面图像上往往更显示清楚病变椎间盘层面上或下椎管内游离椎间盘突出。T2加权图像上突出的椎间盘信号往往比相应节段脑脊液及脂肪信号低，清楚地显示硬膜外脂肪移位、消失，神经根鞘受压向背部移位，硬脊膜囊变形，脊髓组织受压。

影像学诊断椎间盘突出的首选方法是CT''''检查，但对于游离型椎间盘突出易漏诊临床症状典型，而CT检查为阴性者，可进一步使用MRl检查。

4.特殊造影检查 特殊造影检查是在X线诊断仍不能明确时，需慎重使用的方法。在CT、MRI等尚未开展时，是本病明确诊断的主要方法。即使是现在，一些基层医院在 CT、MRI尚未普及时，仍然是本病影像学诊断的主要方法。因此，本文对这一检查作一简要介绍。

特殊造影检查对本病的诊断准确率较高，与CT近似。常用有脊髓造影、椎间盘髓核造影、静脉造影、硬膜外造影等。

(1)脊髓造影：脊髓造影准确率高，一般大于90%，对于腰椎间盘突出症检查诊断怀疑时，可作为首选方法。

脊髓造影方法有碘油造影、碘水造影及空气(氧气)造影等。

1)碘油造影：造影形态，常见有四类：

①腰椎间盘外侧方突出时，硬膜囊凹形压迹，根袖影升高或消失。②正中突出时，硬膜囊正中受压，有细条线状造影剂从两侧或一侧流向远端完全阻塞椎管时。造影剂停滞在一平面。

⑧椎间盘突出，纤维环尚未完全破裂：局部影像呈面纱状或珠帘状。

④突出物导致神经根充血、水肿，出现丝条状马尾神经影。

评价：操作简单、可反复进行，价格便宜。除头痛外无其它反应。此外不易吸收，可在治疗后长期观察用。

2)碘水造影：造影形态：

①中央型突出：硬膜囊受压。

②侧方型突出：神经鞘袖受压或硬膜囊受压。

评价：成像比碘油造影清楚，充盈脊髓和神经根完整因造影剂能较清晰显示受压部位。但 副作用较多、显像时间短，价格贵。

3)空气造影;

造影形态：腰椎间盘突出部位，可见密度减低的空气柱有填充缺陷，气柱彰明显后移或中断。

评价：优点为反应小、无过敏、无后遗症，不使用药剂;缺点是显影不如碘剂清晰，颅内高压者不宜用.目前国内应用较少。

(2)椎管静脉造影：准确率几与脊髓造影相近，可达86%。

造影剂可显示椎管内静脉走向及该静脉在病变处有无受压或被推移。在椎间盘处受压多为椎间盘突出;在椎体的椎管部位，可为其它占位性病变。但定性诊断仍有困难。

(3)腰椎间盘髓核造影：

髓核影像;正常为椭圆形。病变的椎间盘有球状、叶状、单核状、多枝状、粉碎状等，并可了解纤维环破裂的方向、程度。

评价：髓核造影比较安全有效，诊断率在68%～89%之间，但由于注射药物分布不均匀等种种原因，影像不规则。另外已有报道，有因注射造成纤维环破裂、注射液误入蛛网膜下腔造成截瘫及感染等。

(4)硬膜外造影：既可诊断腰椎间盘突出症、椎管狭窄，硬膜外肿瘤等，亦可作为治疗后评定疗效的客观依据。据报道其诊断正确率为100%。

造影形态;

1)正位片示：中心部位的充盈缺损;周围性充盈缺损;神经根外形的中断。

2)侧位片示：椎间盘后方，有巨大的硬膜后方压迹;前方造影剂内的充盈缺损;后方造影剂内的蜂窝状狭窄。

评价：操作简单、安全，副作用小，诊断准确率高，不留后遗症，显影范围大且清晰。

[鉴别诊断]

表现为腰病合并坐骨神经痛及股神经痛的疾病较多，临床上不易鉴别，容易误珍误治。因而鉴别诊断是十分重要的。本文就其主要鉴别诊断要点简述如下;

1.骨发育异常

(1)腰骶椎隐裂：第1骶椎及第5腰椎椎弓不愈合，是脊柱腰骶部最常见的先天性异常，其发生率无精确统计，约为正常人群的16.8%～35.7%。隐裂重者易因劳损产生慢性腰病，偶有出现坐骨神经痛，亦可合并腰椎间盘突出，突出水平在上一间隙。单纯腰骶椎隐裂，腰椎X线片可鉴别。如有明显的神经根定位体征，应考虑有腰椎间盘突出的可能性。

(2)关节突畸形：腰椎间小关节突畸形，尤其腰5、骶1两侧小关节面不对称，是腰骶部疼痛的原因之一。一般本病局限于腰骶部，多为腰骶劳损症状，如出现典型的坐骨神经痛，又有定位的神经功能性障碍，应视为腰椎间盘突出，而不单是小关节畸形。

2.腰关节病变与劳损

(1)骶髂关节结核：骶髂关节结核可以有类似腰椎间盘突出症状，鉴别要点有三：①本病患者翻身时剧痛，“4”字试验强阳性;②骶髂关节片可鉴别;⑧血沉加快。

(2)骶髂关节外伤：骶髂关节外伤时直腿抬高试验可阳性。鉴别要点：①急性外伤史;②骨盆挤压和分离试验阳性、“4”字试验强阳性，⑧如有骨折，X片可以看出骨盆各骨的移位。

(3)骶髂关节炎：包括类风湿性、硬化性及化脓性关节炎，皆出现腰痛。但一般局限于骶髂关节部位。此外，化脓性关节炎的炎性症状，“4”字试验强阳性、骨盆分离挤压试验阳性，X片可鉴别。硬化性关节炎，主要靠x片鉴别。

3.脊椎结核 脊椎结核一般只腰痛，如骨质破坏、寒性脓肿后突可出现与腰椎间盘突出相似的症状与体征。依靠x片即可鉴别。

4.肿瘤

(1)椎管内肿瘤：有硬膜内、外两种。临床表现与中央型腰椎间盘突出症相似，可出现神经放射痛，大小便功能障碍，双侧直腿抬高试验阳性。如肿瘤偏于一侧，亦与单侧腰椎间盘突出相似。鉴别诊断主要依靠椎管造影。

(2)椎管外肿瘤：神经受累症状不明显，疼痛与活动障碍是其特点。X片即可鉴别。

5.脊柱慢性退变与劳损

(1)腰椎骨关节病：指的是椎体边缘及关节软骨的退行性改变。有肥大性脊柱炎、骨关节炎、椎骨增生、骨赘等。主要症状和体征是腰痛，有的可引起腿疼、活动受限或僵直。x片可见椎间隙变窄或骨赘增生。关节软骨退变可继发腰椎间盘突出症。

(2)退变性腰椎滑脱症：其症状主要是腰痛，后伸痛重，可牵制大腿后方痛，但腿痛较腰椎间盘突出症轻。x片可见小关节突退变较重，后滑的椎体边缘有退变增生。

(3)腰椎管狭窄症;腰椎管狭窄症是导致腰腿病的常见病之一。其鉴别要点如下：

1)本病坐骨神经受累，感觉减弱、肌力减弱不明显，神经区域分布不典型。

2)椎管造影可显示狭窄并波及整个一椎体的椎管。

3)静脉造影对腰椎间盘突出症可与本病鉴别诊断。

4)CT或MRI成像是最好的鉴别方法，但井非必需。

6.小关节综合征 腰椎小关节紊乱引起的下腰痛及坐骨神经痛为主要症状的综合征。鉴别要点是;本病以腰痛为主，而坐骨神经症状并不很典型、腰痛可突然加重，且翻身困难，生理前凸存在，直腿抬高试验正常。

7.第三腰椎横突综合征 第三腰椎横突是较厚韧带附着点，常因应力损伤而腰腿痛。鉴别要点是：本病腰痛位置高(在第三腰椎附近)，压痛点距中线5～6cm(腰椎间盘突出症压痛点在中线外2~3cm)，坐骨神经疼痛区域模糊，无感觉、运动障碍。

8.梨状肌综合征 梨状肌综合征占腰腿病的1.02%，鉴别要点是：①梨状肌拉紧试验多为阳性。②被动下肢内旋、或自动下肢外旋时，疼痛加重。⑧梨状肌部位局麻可使疼痛消失，而腰椎间盘突出症则无改变。

9.黄韧带肥厚 黄韧带因长期劳损变性，失去弹性而增厚，钙化，压迫硬膜囊及神经根，可发生与腰椎间盘突出症相似的症状。但本病在腰后伸时，产生神经根症状，而腰椎间盘突出症在腰前屈时产生神经压迫症状，二者正相反。