【临床表现】

1.腰椎间盘突出症的临床症状 根据髓核突(脱)出的部位大小以及椎管矢状径大小病理特点机体状态和个体敏感性等不同其临床症状可以相差悬殊因此对本病症状的认识与判定必须全面了解并从其病理生理与病理解剖的角度加以推断现就本病常见的症状阐述如下。

(1)腰痛：95%以上的腰椎间盘突(脱)出症患者有此症状包括椎体型者在内。

①机制：主要是由于变性髓核进入椎体内或后纵韧带处对邻近组织(主为神经根及窦-椎神经)造成机械性刺激与压迫或是由于髓核内糖蛋白β-蛋白溢出和组胺(H物质)释放而使相邻近的脊神经根或窦-椎神经等遭受刺激引起化学性和(或)机械性神经根炎之故。

②表现：临床上以持续性腰背部钝痛为多见平卧位减轻站立则加剧在一般情况下可以忍受并容许腰部适度活动及慢步行走主要是机械压迫所致持续时间少则2周长者可达数月甚至数年之久另一类疼痛为腰部痉挛样剧痛不仅发病急骤突然且多难以忍受非卧床休息不可此主要是由于缺血性神经根炎所致即髓核突然突出压迫神经根致使根部血管同时受压而呈现缺血淤血乏氧及水肿等一系列改变并可持续数天至数周(而椎管狭窄者亦可出现此征但持续时间甚短仅数分钟)卧木板床封闭疗法及各种脱水剂可起到早日缓解之效。

(2)下肢放射痛：80%以上病例出现此症其中后型者可达95%以上。

①机制：与前者同一机制主要是由于对脊神经根造成机械性和(或)化学性刺激之故此外通过患节的窦椎神经亦可出现反射性坐骨神经痛(或称之为“假性坐骨神经痛”)。

②表现：轻者表现为由腰部至大腿及小腿后侧的放射性刺痛或麻木感直达足底部;一般可以忍受重者则表现为由腰至足部的电击样剧痛且多伴有麻木感疼痛轻者虽仍可步行但步态不稳呈跛行;腰部多取前倾状或以手扶腰以缓解对坐骨神经的张应力重者则卧床休息并喜采取屈髋屈膝侧卧位凡增加腹压的因素均使放射痛加剧由于屈颈可通过对硬膜囊的牵拉使对脊神经的刺激加重(即屈颈试验)因此患者头颈多取仰伸位。

放射痛的肢体多为一侧性仅极少数中央型或中央旁型髓核突出者表现为双下肢症状。

(3)肢体麻木：多与前者伴发单纯表现为麻木而无疼痛者仅占5%左右此主要是脊神经根内的本体感觉和触觉纤维受刺激之故其范围与部位取决于受累神经根序列数。

(4)肢体冷感：有少数病例(约5%～10%)自觉肢体发冷发凉主要是由于椎管内的交感神经纤维受刺激之故临床上常可发现手术后当天患者主诉肢体发热的病例与此为同一机制。

(5)间歇性跛行：其产生机制及临床表现与腰椎椎管狭窄者相似主要原因是在髓核突出的情况下可出现继发性腰椎椎管狭窄症的病理和生理学基础;对于伴有先天性发育性椎管矢状径狭小者脱出的髓核更加重了椎管的狭窄程度以致易诱发本症状。

(6)肌肉麻痹：因腰椎间盘突(脱)出症造成瘫痪者十分罕见而多系因根性受损致使所支配肌肉出现程度不同的麻痹征轻者肌力减弱重者该肌失去功能临床上以腰5脊神经所支配的胫前肌腓骨长短肌趾长伸肌及姆长伸肌等受累引起的足下垂症为多见其次为股四头肌(腰3～4脊神经支配)和腓肠肌(骶1脊神经支配)等。

(7)马尾神经症状：主要见于后中央型及中央旁型的髓核突(脱)出症者因此临床上少见其主要表现为会阴部麻木刺痛排便及排尿障碍阳痿(男性)以及双下肢坐骨神经受累症状严重者可出现大小便失控及双下肢不完全性瘫痪等症状。

(8)下腹部痛或大腿前侧痛：在高位腰椎间盘突出症当腰234神经根受累时则出现神经根支配区的下腹部腹股沟区或大腿前内侧疼痛另外尚有部分低位腰椎间盘突出症患者也可出现腹股沟区或大腿前内侧疼痛有腰3～4椎间盘突出者有1/3的有腹股沟区或大腿前内侧疼痛其在腰4～5与腰5～骶1间隙椎间盘突出者的出现率基本相等此种疼痛多为牵涉痛。

(9)患肢皮温较低：与肢体冷感相似亦因患肢疼痛反射性地引起交感神经性血管收缩或是由于激惹了椎旁的交感神经纤维引发坐骨神经痛并小腿及足趾皮温降低尤以足趾为着此种皮温减低的现象在骶1神经根受压者较腰5神经根受压者更为明显反之髓核摘除术后肢体即出现发热感。

(10)其他：视受压脊神经根的部位与受压程度邻近组织的受累范围及其他因素不同尚可能出现某些少见的症状如肢体多汗肿胀骶尾部痛及膝部放射痛等多种症状。

2.腰椎间盘突出症的体征。

(1)一般体征：主要指腰部与脊柱体征属本病共性表现包括：

①步态：在急性期或神经根受压明显时患者可出现跛行一手扶腰或患足怕负重及呈跳跃式步态等而轻型者可与常人无异。

②腰椎曲度改变：一般病例均显示腰椎生理曲线消失平腰或前凸减小少数病例甚至出现后凸畸形(多系合并腰椎椎管狭窄症者)。

③脊柱侧凸：一般均有此征视髓核突出的部位与神经根之间的关系不同而表现为脊柱弯向健侧或弯向患侧如髓核突出的部位位于脊神经根内侧因脊柱向患侧弯曲可使脊神经根的张力减低所以腰椎弯向患侧;反之如突出物位于脊神经根外侧则腰椎多向健侧弯曲(图1)实际上此仅为一般规律尚有许多因素包括脊神经的长度椎管内创伤性炎性反应程度突出物距脊神经根的距离以及其他各种原因均可改变脊柱侧凸的方向。

④压痛及叩痛：压痛及叩痛的部位基本上与病变的椎节相一致约80%～90%的病例呈阳性叩痛以棘突处为明显系叩击振动病变部所致压痛点主要位于椎旁相当于骶棘肌处部分病例伴有下肢放射痛主要是由于脊神经根的背侧支受刺激之故此外叩击双侧足跟亦可引起传导性疼痛合并腰椎椎管狭窄症时棘间隙部亦可有明显压痛。

⑤腰部活动范围：根据是否为急性期病程长短等因素不同腰部活动范围的受限程度差别亦较大轻者可近于正常人急性发作期则腰部活动可完全受限甚至拒绝测试腰部活动度一般病例主要是腰椎前屈旋转及侧向活动受限;合并腰椎椎管狭窄症者后伸亦受影响。

⑥下肢肌力及肌萎缩：视受损的神经根部位不同其所支配的肌肉可出现肌力减弱及肌萎缩征临床上对此组病例均应常规行大腿及小腿周径测量和各组肌肉肌力测试并与健侧对比观察并记录之再于治疗后再加以对比。

⑦感觉障碍：其机制与前者一致视受累脊神经根的部位不同而出现该神经支配区感觉异常阳性率达80%以上其中后型者达95%早期多表现为皮肤过敏渐而出现麻木刺痛及感觉减退感觉完全消失者并不多见因受累神经根以单节单侧为多故感觉障碍范围较小;但如果马尾神经受累(中央型及中央旁型者)则感觉障碍范围较广泛。

⑧反射改变：亦为本病易发生的典型体征之一腰4脊神经受累时可出现膝跳反射障碍早期表现为活跃之后迅速变为反射减退临床上以后者多见腰5脊神经受损时对反射多无影响第1骶神经受累时则跟腱反射障碍反射改变对受累神经的定位意义较大。

(2)特殊体征：指通过各种特殊检查所获得的征象临床上意义较大的主要有：

①屈颈试验(Lindner征)：又名Lindner征嘱患者站立仰卧或端坐检查者将手置于头顶并使其前屈如患侧下肢出现放射痛则为阳性反之为阴性椎管型者阳性率高达95%以上其机制主要是由于屈颈的同时硬脊膜随之向上移位以致使与突出物相接触的脊神经根遭受牵拉之故本试验既简单方便又较为可靠特别适用于门诊及急诊。

②直腿抬高试验：患者仰卧使患膝在伸直状态下被向上抬举测量被动抬高的角度并与健侧对比此称为直腿抬高试验本试验自1881年Forst首次提出以来已为大家所公认本试验对愈是下方的神经根作用愈大阳性检出率也愈高(抬举角度也愈小)此外突出物愈大根袖处水肿及粘连愈广泛则抬举角度愈小。

在正常情况下肢抬举可达90°以上年龄大者角度略下降因此抬举角度愈小其临床意义愈大但必须与健侧对比;双侧者一般以60°为正常和异常的分界线。

③健肢抬高试验(又称Fajcrsztajn征Bechterew征Radzikowski征)：健侧肢体直腿抬高时健侧的神经根袖可牵拉硬膜囊向远端移位从而使患侧的神经根也随之向下移动当患侧椎间盘突出在神经根的腋部时神经根向远端移动则受到限制引起疼痛如突出的椎间盘在肩部时则为阴性检查时患者仰卧当健侧直腿抬高时患侧出现坐骨神经痛为阳性(图2)。

④Laseque征：有人将此征与前者合为一类也有人主张分述之即将髋关节与膝关节均置于屈曲90°状态下再将膝关节伸直到180°在此过程中如患者出现下肢后方放射性疼痛则为阳性其发生机制主要是由于伸膝时使敏感的坐骨神经遭受刺激牵拉之故。

⑤直腿抬高加强试验：又称Bragard征即在操作直腿抬高试验达阳性角度时(以患者诉说肢体放射痛为准)再将患肢足部向背侧屈曲以加重对坐骨神经的牵拉阳性者主诉坐骨神经放射痛加剧本试验的目的主要是除外肌源性因素对直腿抬高试验的影响。

⑥仰卧挺腹试验：患者取仰卧位做挺腹抬臀的动作使臀部和背部离开床面此时如果主诉患肢坐骨神经出现放射性疼痛则为阳性。

⑦股神经牵拉试验：患者取俯卧位患肢膝关节完全伸直检查者将伸直的下肢高抬使髋关节处于过伸位当过伸到一定程度出现大腿前方股神经分布区域疼痛时则为阳性此项试验主要用于检查腰2～3和腰3～4椎间盘突出的患者但近年来亦有人用于检测腰4～5椎间盘突出的病例其阳性率可高达85%以上。

⑧其他试验：诸如腘神经或腓总神经压迫试验下肢旋转(内旋或外旋)试验等主要用于其他原因所引起的坐骨神经痛疾患。

现将常见部位的腰椎间盘突出症具有定位意义的症状与体征列于表1表2为中央型腰椎间盘突出症的临床表现。

3.腰椎间盘突(脱)出症的分型 根据髓核突(脱)出的部位与方向不同可将其分为以下两大型。

(1)椎体型：即指变性的髓核穿过下方(多见)或上方(少见)纤维环再穿过软骨板呈垂直状或斜向进入椎体中部或椎体边缘的髓核突出既往认为此型少见实际上如能对腰痛患者进行全面检查此型患者不低于10%;尸体解剖材料表明此型所占比例可高达35%此型又可分为：

①前缘型：指髓核穿入椎体边缘(以下一椎体的前上缘为多见)使该边缘出现一个三角形骨块样外观(故临床上误诊为椎体边缘骨折者时有发生)本型临床上较多见曲绵域(1982)在102位体操运动员中发现有32例占31.3%较一般3%～9%的发生率为高可能与此组运动员的训练方式及活动量等有关其发生机制主要是腰背部后伸椎间隙内压力增高髓核向前移位并突入椎体(图3A)。

视脱出后的病程不同而呈现不同形态后期可构成椎体边缘骨赘的一部分。

②正中型：指髓核垂直或近垂直状向上或向下穿过软骨板进入椎体中并形成Schmorl结节样改变(图3B)因临床上症状轻微或无症状因此不易诊断尸检发现者约在15%～38%之间。

突出物可大可小大者易被X线或CT磁共振检查所发现小者则常被遗漏在正常情况下变性的髓核不易穿过软骨板上的小渗透孔但如遇后天损害软骨板变薄或恰巧穿至血管通道遗迹处则可引起此型。

(2)椎管型：或称后型指髓核穿过纤维环向椎管方向突出者脱出的髓核停于后纵韧带前方者称为“椎间盘突出”;穿过后纵韧带抵达椎管内者则称“椎间盘脱出”。

根据突(脱)出物所处解剖位置不同而又可分为以下5型(图4)

①中央型：指突(脱)出物位于椎管前方正中央处者主要引起对马尾神经的刺激或压迫个别病例髓核可穿过硬膜囊壁进入蛛网膜下隙本型在临床上主要表现为双侧下肢及膀胱直肠症状其发生率约为2%～4%。

②中央旁型：指突(脱)出物位于中央但略偏向一侧者临床上以马尾神经症状为主同时可伴有根性刺激症状其发生率略高于前者。

③侧型：指突出物位于脊神经根前方中部者可略有偏移主要引起根性刺激或压迫症状;为临床上最为多见者约占80%左右故提及本病的症状诊断及治疗等时大多按此型进行阐述。

④外侧型：突出物位于脊神经根的外侧多以“脱出”形式出现因此不仅有可能压迫同节(内下方)脊神经根髓核亦有机会沿椎管前壁上移而压迫上节脊神经根因此如行手术探查应注意检查临床上较少见约占2%～5%左右。

⑤最外侧型：即脱出的髓核移行至椎管前侧方甚至进入根管或椎管侧壁一旦形成粘连甚易漏诊甚至于术中检查时仍有可能被忽略因此临床上需注意所幸其发生率仅为1%左右。

【诊断】

对典型病例的诊断一般多无困难尤其是在CT与磁共振技术广泛应用的今天但对于非典型者或是椎体型中央型等病例则易于误诊应注意防止。

1.一般病例的诊断。

(1)详细的病史。

(2)仔细而全面的体格检查并应包括神经系统检查。

(3)腰部的一般症状。

(4)特殊体征。

(5)腰椎X线平片及其他拍片。

(6)酌情选用磁共振CT超声波检查及肌电图检查等。

(7)非不得已一般不宜选用脊髓造影;椎间盘造影因易将诊断引入歧途原则上不采用。

2.特殊类型椎间盘突(脱)出症的诊断。

(1)中央型：临床上并非少见但易与马尾处脊髓肿瘤相混淆其诊断要点除前述各项外主要依据以下特点：

①具有马尾神经受累症状：包括双下肢的感觉运动功能及膀胱直肠功能障碍。

②站立时及白天症状明显卧床时及夜晚症状缓解(与脊髓肿瘤相反)。

③腰椎穿刺：显示奎氏试验多属通畅或不完全性梗阻脑脊液检查蛋白定量多正常(而肿瘤则多呈现完全性梗阻及蛋白含量增高等)。

④MRI检查：一般多需行磁共振或CT检查均有阳性发现。

(2)椎体型(前缘型)腰椎间盘突出症：根据下述特点进行确诊：

①临床症状：与腰椎间盘病(盘源性腰痛)相似以腰背酸痛为主垂直加压有加重感;一般无根性症状。

②X线片显示典型所见：前缘型于侧位X线片上见椎体前缘有一三角形骨块;正中型则显示Schmorl结节样改变。

③CT及磁共振检查：有助于本型的确诊应常规检查。

(3)高位腰椎间盘突(脱)出症：指腰3以上椎节即腰1～2和腰2～3者其发生率约占全部病例的1%～3%对其诊断主要依据：

①高位腰脊神经根受累症状：包括股四头肌无力萎缩大腿前方(达膝部)疼痛麻木以及膝跳反射障碍等在所有病例中此组症状约占60%～80%。

②腰部症状：80%以上病例出现腰部症状并于相应椎节的棘突处有叩击痛及传导痛半数以上病例于椎旁有压痛。

③截瘫症状：少见约10%的病例可突然发生下肢截瘫症状因其后果严重必须重视。

④坐骨神经症状：约20%的病例出现主要因腰3～4椎节的脊神经受波及所致。

⑤其他：一般多按常规行磁共振或CT检查进行确诊并应注意与脊髓肿瘤的鉴别。

(4)腰椎椎间盘病(盘源性腰痛)：近年来发现其并非少见好发于腰椎椎管矢状径较宽的病例其病理特点是椎节退变严重具有损伤性关节炎的特征但少有刺激或压迫神经根者临床上主要表现为：

①腰痛：又称为椎间盘源性腰痛一般不伴有下肢坐骨神经症状其机制系椎节退变后对局部窦椎神经的刺激与压迫所致病理性代谢产物亦参与其中碎裂后突的髓核可随着腰部活动而使症状加剧尤其是过度前屈和仰伸时;垂直加压试验可使疼痛加剧。

②腰椎不稳：在动力性腰椎X线平片上可清晰地显示腰椎椎节的梯形变并在临床上表现为腰部活动受限但却少有下肢神经症状。

③影像学检查：主要显示腰椎椎节损伤性关节炎特征尤以CT及MRI检查更为明显早期MRI-T2加权像显示后纤维环有高信号区(high-intensity zoneHIZ)但其椎管矢状径大多较宽少有根性受压征。

④好发椎节：以腰4～5椎节最为多见其次为腰5～骶1腰3～4以上甚为少见。

(5)其他：指对多椎节椎间盘突出最外侧型突出及青少年或高龄椎间盘突出等临床较少见者如能注意检查并按常规行磁共振等特殊检查一般均可确诊。

3.定位诊断 通过病史与细致的体检不仅能作出腰椎间盘突(脱)出症的诊断而且基本上能够作出定位诊断这主要是根据不同神经根在受突出椎间盘组织压迫下所产生的特有的定位症状和体征95%以上的腰椎间盘突出症发生在腰4～5或腰5～骶1椎间隙压迫腰5或骶1神经根主要产生坐骨神经痛的各种症状;另有1%～2%腰椎间盘突出发生在腰3～4椎间隙压迫腰4神经根可出现股神经痛症状。