什么是骨关节炎?

(上海中山医院 张光健)

按1986年美国风湿病学会拟定之定义，骨关节炎为符合下列特征的一组疾病：(1)关节软骨完整性破坏;(2)软骨下骨板的病变;(3)关节边缘骨质增生;④有症状和体征。

一、什么是“关节软骨完整性破坏”?

一块骨头与另一快骨头联接处组成关节。组成关节的骨头的两端各有一层关节软骨覆盖，外有滑膜与关节囊，还有肌肉附着。关节软骨下有一薄层硬化骨，称为“软骨下骨板”。关节软骨可以透过X线的，因此我们从X线片上看不到软骨，看到的关节端骨头便是软骨下骨板。组成关节软骨的是透明软骨，其组成成分为软骨细胞与基质两大类。软骨细胞只占据1%。基质占据了99%。基质中以胶原纤维Ⅱ型为主，占了50%，从软骨下骨板向软骨表面延伸成网状排列，另有30%为粘多糖，以透明质酸为主。当关节活动或负重时，软骨便受到挤压，可以将网状结构中的水份挤出，当不负重或休息时它又像海绵一样从关节滑膜分泌的滑液中吸足水份，并从而得到营养成份。

当人体惭趋老化，或囚创伤或疾病，关节软骨中Ⅱ型胶原纤维出现退化，它逐渐出现断裂及变短，使关节软骨失去了弹性，接着便发生了裂缝，大疱，糜烂与溃疡，使软骨表面呈毛刷状，粗糙不堪。不光滑的软骨面相互摩擦，使软骨损毁更进一步加重。这时关节软骨的完整性就遭到破坏。

二、软骨下骨板的病变意味着病变进一步发展

疾病的早期病变集中于软骨，软骨的厚度发生了变化，表面光滑度丧失呈毛刷状，或软骨面出现剥脱与溃疡。随着疾病的发展，软骨脱落使软骨下骨板裸露，还可以在软骨骨板下出现大小不等的囊性变，这些囊性变还可以穿破骨板破向关节腔内，使关节软骨面更残缺不全，此时病变已从软骨扩展至骨组织，提示疾病进一步恶化。

三、关节边缘骨质增生是可以从X线片上察觉的

骨关节炎的病理变化不仅局限于软骨与骨组织，还可以影响到滑膜与韧带甚至关节囊。软骨破坏的同时还有修复与增生，滑膜与韧带的病变都可以使它们在附着点发生骨质增生，由于它们附着的部位与增生的位置都在关节的边缘，因此可以在X线片上看到关节边缘有唇状骨质增生。由于人类在数十年的关节活动中，关节囊与韧带不断的受到牵拉，也可以出现有骨性附着点的骨质增生，不可以据此而诊断为骨关节炎。骨关节炎的存在必须要有症状和体征。

四、骨关节炎患有什么症状

骨关节炎有全身性与局部性两类，原则上身体各个关节都可以发生骨关节炎，但全身性的以手指关节最常见，局部性的则以膝关节最多见。

手指骨关节炎为多发性，中年女性多见，以累及远端指间关节为主;男性少见，以累及近端指间关节为主。都有家族遗传倾向。以女性的手指骨关节炎为例：晨起时有手指关节僵硬与疼痛，活动片刻便可好转。慢慢的在手指指间关节处出现对称的隆起，并逐渐形成了结节，称为黑氏结节(见图)。最后出现手指畸形，有时还有小囊肿形成。家族性倾向非常明显。

膝关节骨关节炎可为单发性，亦可以是双侧性，仍以女性偏多见，往往体重超标。在进入中年后出现症状，当从坐位起立行走时觉得膝部酸痛不适，走了一段时间后症状消失，这是早期膝关节骨关节炎的临床表现。随着疾病的进展，发现活动并不能缓解疼痛，并出现上下下楼梯，下蹲与从座位上站起来都有些困难，需要用手在膝盖上撑一下才行。多走路后膝关节还有些肿，部分病例膝部肿得厉害，还可以抽出一些淡黄色液体。由于滑膜与关节囊有病变而增厚，活动时可有响声，如果是关节内有游离体形成，可影响关节活动，并不时有“关节绞锁”现象。到最后出现膝关节畸形，例如膝关节屈曲挛缩，O形腿或X形腿，甚至拄拐杖才能行走。

年轻人也会得骨关节炎

(上海市中山医院 张 濩)

骨关节炎可以分为原发性和继发性两大类。原发性有局部性与全身性两种。前者以膝、髋与足部多见，后者则多见于手指与脊柱。原发性骨关节炎都发生在中年以后，而继发性骨关节炎也可以发生于年轻人。继发性骨关节炎系指已知有骨关节疾病，由于原有疾病不能控制或未发现而产生了骨关节炎，因此骨关节炎也可以发生于年轻人。能产生继发性骨关节炎的原因很多，但年轻人最常见的骨关节炎则为外伤后引起的创伤性骨关节炎，与髋臼发育不良而引起的继发性骨关节炎，现分述如下：

关节内骨折是常见的骨折，由于骨折线经过了关节软骨面，软骨面也会有裂缝，裂隙甚至出现台阶，使骨折愈合后产生不同程度的软骨面高低不平。高低不平的软骨面在关节活动过程中，使对应的关节软骨面因摩擦而变得粗糙不平。这样便形成了创伤性骨关节炎。有移位的关节内骨折应该多些考虑作手术治疗。尽量使关节面平整，这样才能使创伤性关节炎出现迟一些、轻一些。

髋臼发育不良多见于女性。它足一种先天性发育异常。在正常情况下，髋关节是由股骨头与髋臼组成的杵臼关节。股骨头是圆形的，而髋臼则呈半圆形杯状，两者配合得十分紧凑。髋白发育不良系髋臼发育得又浅又扁平，使得股骨头也连带着发育不良，呈扁球状。髋臼发育不良又有程度上的差别，如果在出生时髋白发育得非常不好，则出生后不久便会出现先天性髋关节脱位，在为女婴换尿布时会发现髋部有弹跳异常而被察觉，最晚也会在婴儿学步时发现行走如鸭步状而被发现。有些髋臼发育不良不是很严重，在婴幼儿时期是很难发觉的。由于股骨头与髋臼形态不匹配，在严重时，应力不能平均分配到关节面的各个部位，而集中在某一个区域甚至某一个点上，使该区域或该点不胜负荷而出现软骨面损毁，还可以影响到对应的关节软骨面而演变为继发性骨关节炎。这种病例往往在成年时发病，早些发现髋臼发育不良而及时予以纠正可以防止或减轻继发性骨关节炎。

骨关节炎病人的白我保健

(上海市光华医院 倪立青)

一旦得了骨关节炎，首先，对该病应该有充分的认识。若没有关节疼痛、麻木等症状，则不需要特殊的治疗，但平时要注意劳逸结合，适当参加体育锻炼，改善神经、肌肉、骨关节的新陈代谢，延缓其衰老进展的速度，并防止僵硬不灵活。出现临床症状的病人则要避免或减轻病变局部的疲劳及进行适当的治疗。不能简单地认为骨关节炎仅是年老退化，或过度使用关节的结果，因而是不可改变的，无能为力的，或只有休息不能活动才能保护关节。在引起骨关节炎的发生原因中，机械性损伤仅是一方面，其他因素如关节不稳定、关节排列不当、姿势、活动方式、肥胖等，都可起作用或促进发展。治疗骨关节炎的药物较少，到目前为止，尚没有一种能控制其发展或治愈。有些吹嘘能溶解或消除掉“骨刺”的所谓特效药，纯属子虚乌有。试想，若果真有此药，那正常的骨组织岂非一起被溶解掉!在目前医疗水平下，除了手术，其他任何药物和方法，都不能除掉已经生成的“骨刺”。但不是所有“骨刺”都要手术切除，只有极少数“骨刺”压迫神经、血管而引起功能障碍的，才可以考虑手术切除。病人应消除顾虑，树立战胜疾病的信心，大多数病情较轻，不会导致全身性残废，不要病急乱医，在医生指导下，根据具体情况，制定治疗方案，采用综合治疗， 自能收到较好疗效。

对受累的关节应加以保护，使其能得到充分休息，不要过度使用，避免关节剧烈活动和过度负重，防止关节承受不恰当的重力和暴力，以减少关节的反复损伤，如髋关节或膝关节受累者，应避免过久站立、跑步、打球或长距离步行等。若久坐后双膝发僵，在起立前可作一下“热身运动”--轻轻地摆动几下腿部。要纠正不良的姿势、体位。这不仅能缓解关节疼痛，而且能防止病情进一步发展，对负重关节如膝、髋关节尤为重要。避免在睡眠时为减轻疼痛在膝下垫枕头。颈椎骨关节炎病人应避免长期伏案、仰头或转颈，睡眠时应用适当高度枕头。腰椎受累者可睡硬板床。在日常生活中，根据具体情况，可适当使用拐杖之类的用具，有利于减轻受累关节负荷，穿较有弹性的鞋子，用适当的鞋垫，穿戴护膝或弹性绷带，对保护膝、髋等关节十分有益。若有膝内翻、外翻等关节畸形或关节的先天性异常，如先天性髋关节脱位等，应考虑进行手术治疗。

平时应多食富有钙和胶质的食品，并可补充钙制剂。肥胖的病人应积极减轻体重。

理疗可选用热疗、水疗、蜡疗、超声波、醋离子导入等，对缓解疼痛和伴发的肌肉痉挛，维持及恢复关节功能有一定帮助。若在每次关节运动前进行15-20分钟的热疗，则有助于缓解关节疼痛和减轻僵硬。值得注意的是，在热疗前应让病人洗净皮肤，并避免躺在热源上，以免灼伤;对已做过关节置换术和配有金属元件的关节禁用导电透热和超声疗法，以免引起深部灼伤。对颈椎病，尤其是神经根疼痛者可使用颈牵引。当然，针灸、按摩等也有一定作用。

适当锻炼对保护和改善关节活动，缓解疼痛，以及增强受累关节周围肌力有着莫大的帮助。骨关节炎体育锻炼可分三类： 1、保持或增加关节最大活动度的运动，应由病人主动进行、循序渐进。2、增强关节周围肌肉的力量和耐力，以增加关节的稳定性，静力锻炼为增强肌力的简便有效运动，如在没有阻力情况下做肌肉收缩动作。若在运动中出现疼痛，或运动后疼痛持续15分钟，可适当减少锻炼次数。3、增加户外活动，提高日常活动能力和耐力，如散步、游泳等，应每日坚持，循序渐进，逐渐增加时间和活动量。下面推荐一组锻炼方法，供你参考：

手指屈曲度：将手指弯曲，用另一手将指尖往手掌方向尽量靠近，然后再将整个弯曲的手指往下推向掌心方向以伸展指根关节背侧(图1)。

手指强化：将手平放在桌上，将手指往大拇指的方向挪动，并用另一只手将手指往反方向拉。 如此可增强手指肌肉的强度(图2)。

膝盖活动性：坐在椅子上将脚放在另一张高度相当的椅子上，轻缓地将弯曲的膝盖往下压(图3)。

膝关节强化：如图所示坐在椅子上，将位于下方的腿伸直，保持6秒。两腿替换进行5-10次。可增强腿部肌肉力量(图4)。

臀部伸展：平躺在软硬适中的垫子上，将腿举起膝盖弯曲，轻拉膝盖尽量往胸部靠近。两腿各重复5-10次。这种动作可改善臀部关节的活动性(图5)。

臀部关节强化：平躺在软硬适中的垫子上，将一脚举离地面，维持6秒钟后放松平放在地上。另一脚可略弯。两腿分别重复5-10次(图6)。

骨节炎的治疗

(上海仁济医院 杜 蕙)

(一)一般治疗

1.病人教育

应该让病人明白，不是每个40或50岁以上的人都会患本病。除了增龄，外伤、肥胖、炎症、遗传、内分泌异常、不良的生物力学等因素都与本病的发生，发展有关。因此，教育病人消除或避免致病因素，如适当休息、减肥， 避免机械性损伤，使用手杖、拐杖或其他辅助设施以减轻受累关节负荷，进行有关肌肉锻炼以增加关节稳定性等，均有利于病情的恢复和疾病的控制。

2.物理治疗

理疗在骨关节炎的治疗中占重要地位，尤其对药物不能缓解症状或不能耐受者。急性期以止痛、消肿和改善功能为主;慢性期以增强局部血循环，改善关节功能为主。中医针灸、按摩、推拿等传统治疗可有一定效果。

3.医疗体育

适当锻炼对保持和改善关节活动以及增强受累关节肌力有利，可分为以下三类：

(1)保持关节最大活动度的运动：应由病人主动进行，循序渐进，每日锻炼3次以上。

(2)增强肌力的运动：静力锻炼或称等长运动，为增强肌力的简便有效运动。

(3)增加耐力的运动：散步、游泳等户外运动适用于骨关节炎病人，能增强病人的耐力、日常活动能力、消除抑郁和焦虑。不同病人应着重不同锻炼，如颈椎、腰椎骨关节炎，经常进行颈、腰旋转、屈、伸运动，手骨关节炎经常作抓、握锻炼等。

(4)患膝或髋关节骨关节炎的病人，应避免作负重的运动锻炼，如：爬山，爬楼梯，长距离行走等。

(二)药物治疗

1.镇痛剂和非甾体类抗炎药

由于老年人对非甾体类抗炎药易于发生副作用，且在骨关节炎中滑膜炎症，尤其在初期并非主要因素，故可先选用一般镇痛剂，如对乙酰氨基酚。非甾体类抗炎药使用原则及注意事项与其它疾病中应用相同，老年人易对非甾体类抗炎药产生不良反应，尤其应注意胃肠道和肾脏的副作用。

2.糖皮质激素

全身使用糖皮质激素对骨关节炎绝对没有必要。对其它治疗无效的个别急性炎症表现的关节，以及关节周围肌腱炎等可予关节内或病变部位行糖皮质激素局部注射，但是注射本身可损害软骨，因此不宜反复使用。同一部位2次注射间隔至少3个月以上。

3.软骨保护剂

目前有一些过去所谓的“软骨保护剂”，现改称为改变病情药，含氨基葡聚糖多硫酸盐酯、氨基葡聚糖多肽复合物、透明质酸、硫酸葡糖胺、腺苷基蛋氨酸S等。这些制剂有的是软骨中氨基葡聚糖的基本成分，是软骨细胞合成氨基葡聚糖的主要原料，有的能抑制软骨中多种蛋白酶活性，有的能增加软骨分化或刺激软骨细胞生长。目前这些制剂还在探索研究阶段，不宜推荐给患者常规应用。透明质酸为关节液的主要成分，也见于关节软骨，关节腔内注射透明质酸对缓解症状及保护关节软骨有一定作用。

(三)手术治疗

包括骨赘切除术，关节固定术，人工关节置换术等。人工关节置换术应用于：(1)严重疼痛经各种治疗无效者;(2)发生功能障碍而影响日常生活者。因为人工关节均有一定寿命限制，而增加手术次数则增加手术难度和降低成功率，故一般用于年龄在60岁以上者。当然随着技术的进步，年龄限制也会有所降低。美国每年为膝，髋骨关节炎患者行人工关节手术10万例。随着我国人民生活水平的提高，相信有更多的严重骨关节炎患者会选择人工关节置换术。

给关节加些润滑油

(上海市中山医院 张 濩)

在关节软骨中，99%为基质，而基质中有30%为粘多糖，其中以透明质酸为主，可见透明质酸是关节软骨的主要成份之一。

20世纪的30年代，科学家从牛眼球玻璃体中提取成功，就命名为玻璃酸，又名透明质酸。在欧洲，赛马的马匹因过度奔驰而容易得关节炎，兽医们将透明质酸钠注射于马的关节腔内，发现效果不错，可以治疗好马的关节炎，就将透明质酸钠提纯后用于人的关节炎，效果也相当好。

透明质酸广泛存在于动物的多种组织中，关节软骨中含量不少，它的分子量是很高的。骨关节炎病人滑液中透明质酸的分子量降低了不少。关节腔内注射透明质酸钠可以弥补透明质酸的质量低下，还可促使关节内滑膜细胞生成高分子量的透明质酸，为软骨的修复提供了高质量的原材料，有利于软骨的修复。这种治疗方法人们称为补充疗法。

注射用的透明质酸钠通常分子量是很高的，可达70-700万，因此十分粘稠。它进入关节腔内，可以在关节腔内弥散，涂抹在软骨的溃疡面上，保护了溃疡在活动时受不到刺激而缓解疼痛。另外它还有润滑和止痛作用，因此关节腔内注射透明质酸钠就仿佛给关节添加了一些润滑油。

因为注射用的透明质酸分子量很高，它不是人体所制造的，对组织不可避免会有些刺激作用。人们接受了透明质酸钠注射后，通常在1-3天内会有些胀痛不适的感觉，分子量越高，这些感觉越明显。有些人在注射后当晚疼痛比较剧烈，还有些肿。不必着急，几天后反应会自然消失。市场上出售的透明质酸钠有很多品种，有的分子量低些，有的分子量高些;分子量低的自然反应低些，分子量高的反应要多些。从治疗角度而言，分子量高的效果比分子量低的要好些。

透明质酸钠不是止痛剂，不要期望在注射后立即可以缓解疼痛。它是慢作用的药物，一般在注射2-3针后才会有明显的效果。一般注射3-5针为一个疗程，如果已经明显缓解了，不必强求注射完一个疗程。分子量高的在疗程结束后还可以继续发挥作用，这就是俗称它具有后劲。

是不是所有的骨关节炎病人都可以接受关节腔内注射透明质酸钠?注射后一个疗程效果可以维持多久?一般来说，治疗的效果与病情的严重程度有关。病情越重，治疗效果就差些，维持时间就短些;对重度病例关节间隙明显狭窄，关节毁损的治疗则几乎无效。一般说来，疗效可以维持3个月至18个月，还有更长的，这取决于病情的严重程度。所以关节腔内注射透明质酸钠疗法适用于早期与部分中期的病人。

关节镜与骨关节炎

(上海市第九人民医院 侯筱魁 顾 延)

骨关节炎，是最常见的中老年人好发的关节疾病。骨关节炎是由关节软骨退变、磨损引起的疾病，其基本病理改变是关节软骨退变、软骨下骨硬化和骨赘(骨刺)形成等。

骨关节炎可以引起关节疼痛、肿胀、畸形等症状，传统的治疗方法多为服用抗炎止痛药，局部敷药、针灸、理疗等，这些疗法仅对部分病人有效，对较严重的骨关节炎疗效不明显，或疗效持续时间较短。

不同年龄、不同程度的病理改变、病人症状的严重程度，这些都是治疗方法选择必须考虑的因素。早期骨关节炎，以保守治疗为主，应按医生嘱咐定期按时服药、股四头肌功能训练和接受其它治疗。晚期骨关节炎，已产生明显的畸形，关节间隙狭窄或接近消失，症状持续不减，那么应采取关节置换手术。中期骨关节炎，关节时有肿胀，经常出现疼痛，有绞锁症状，一定程度上影响生活，那么关节镜治疗是最好的选择。

关节镜是近年来开展起来的一项先进的骨科新技术，应用关节镜可以对关节内的疾病进行观察诊断，而更重要的是，在关节镜监视下，应用各种关节镜专用器械，可以对关节内或关节周围的多种病变进行治疗。最常用的关节镜治疗骨关节炎的手术，称为关节镜下关节清理术。关节清理术是通过关节镜将关节内的软骨碎屑，滑膜碎片，游离体清除出关节腔，同时检查关节内的结构，如发现半月板或韧带损伤，可同期进行处理。关节清理术之所以能治疗骨关节炎，其原理是①关节清理术时关节内大量灌洗，清除了引起疼痛、肿胀等症状的炎性物质;②关节清理术清除了软骨、滑膜碎屑和游离体，防止了它们夹入关节内加速了关节面的磨损;③关节清理术治愈了半月板和韧带的伴发损伤，恢复关节稳定性，去除了使关节退变进一步发展的因素。

关节镜下关节刨削术是在关节清理术的基础上，对软骨和滑膜进行刨削，清除浮动的不稳定软骨，促使软骨再生，刨削增生的滑膜，可以减少炎性反应。

关节镜下关节钻孔术和关节镜下软骨下骨微骨折术，是在前二种手术的基础上，对软骨缺损区域的软骨下骨钻孔或凿洞造成细微骨折，从而刺激骨髓内细胞分化，形成纤维软骨覆盖软骨缺损区，必须说明的是：这样获得的软骨是纤维软骨而不是正常关节软骨所特有的透明软骨，与透明软骨相比，纤维软骨的耐磨性，抗张力均较差，但比软骨缺损，软骨下骨裸露要好得多。

软骨退变、磨损是骨关节炎的病因，也是其最基本的病理变化，因而处理软骨退变和缺损最为重要，也是最根本的治愈骨关节炎的治疗方法，但由于软骨再生、修复能力极差，因而处理软骨退变、修复软骨缺损也是最困难的，至今尚未解决问题。

最新的科研热点，组织工程技术将重点放在再生软骨上。自体软骨培养，组织工程技术再生软骨，然后再将再生软骨通过关节镜植入关节内，修复缺损软骨使将来应用关节镜治愈骨关节炎成为可能，希望在不久的将来，无需切除关节面，无需使用人工关节，用关节镜和组织工程技术就能治愈骨关节炎。

为膝关节装个金属套

(上海中山医院 张光健)

骨关节炎是世界上最常见的关节病。随着年龄的增大，患病率迅速上升。据美国统计，65岁以上人群多数受影响，75岁以上人群80%受影响。骨关节炎在美国已成为仅次于缺血性心脏病导致工作能力丧失的第二位因素。在中国，骨关节炎发病情况如何呢?在上海，仁济医院曾对某个社区13岁以上人口进行了骨关节炎普查，13451个人中患病率为13%;汕头医学院附属医院对某社区2040人口普查结果患病率为10.8%;北京干部局对2063名对象普查结果，患病率为38.7%，其中60岁以上患病率为78.5%。我国在1990年进行了第四次人口普查，60岁以上已达到8.59%，该年龄段总人口可达1亿。如按78.5%患病率计算，患病人数当不低于七千八百万，且大部分为膝关节骨关节炎。

读者阅读了本刊所刊登的文章，会对骨关节炎的早期与中期病人的治疗原则已有所了解，对后期的病人又该如何处理呢?划分疾病的早中晚期，可参照X线片上的表现。一般从X线片上可以将骨关节炎分为4期：1)第一期：只有关节边缘骨质增生，关节间隙并不狭窄，说明关节软骨的厚度没有改变;2)第二期：除有关节边缘骨质增生外，还有关节间隙变窄，说明由于磨损，关节软骨正在逐渐变薄;3)第三期：除有上述变化外，还有软骨下囊性变，说明软骨下骨板亦因疾病的进展而累及。软骨下囊性变可有程度上差别;4)第四期：关节已经毁坏，出现屈曲挛缩，X形腿或O形腿，并有不同程度的骨缺损。

可以认为第一期属于早期病变，第二期与第三期的早期尚处于病变的中期，而第三期的后期与第四期处于病变的晚期。应该指出，X线分期往往轻于手术时发现，说明疾病的实际情况要比X线表现重些。疾病发展到了晚期，药物难以奏效，可以考虑手术治疗。为了改善生活质量，将关节置换掉是一种行之有效的治疗方法。髋关节置换手术现已十分普及，而膝关节置换术亦已成熟。在国外每年髋关节置换手术数量与膝关节置换术数量持平，而在一些发达国家，膝关节置换术数量甚至超过了髋关节置换术的数量。在我国，因为经济因素或对生活质量要求的不同，膝关节置换术数量低于髋关节置换术数量，但近年来膝关节置换术数量逐年增加，说明该手术已日趋被人们所接受。

有人顾虑做膝关节置换术切除骨头过多。从医学术语膝关节置换术实质上是表面置换术，即将关节端有病变的软骨及软骨下骨板切去薄层，然后用金属壳将关节的骨端包裹起来，中间夹一层超高密度的聚乙烯制成的衬垫，就好象蛀牙清洗后用金属套罩起来差不多。

以往金属壳是用不锈钢制成的，现在都改用钛合金或钴铬合金了。两种的生物相容性均优于不锈钢，通俗地说人体对这两种金属的适应性很好。人们很关心，人工关节植入人体内可以用多久?从实验室检测的数据看来是很令人鼓舞地。国外开展此工作已久，根据临床长期随访的结果，可应用10-15年之久，年龄大的活动量小些，使用的寿命更长。

换了膝关节后一定要在医师的指导下作康复治疗。这样关节的活动度更好一些。在日本，人们要席地而坐，在我国北方，人们要上炕上盘腿而坐，这样对关节置换术后的康复治疗要求更高些，但不是不能做到的。

希望膝关节骨关节炎老年病人能够勇敢地接受手术治疗，使你的晚年生活象夕阳般灿烂。