表4 三种核苷类似物间的比较项 目 LVD 阿德福韦 FTV抗病毒活性 + + + + + + + ++初治病人耐药性 高 低 很低（3年70%） （3年6%）对LVD耐药病人 无效 有效 有效毒性 低 低（大剂量有肾毒性） 低停药后复发 中 高 低～中综上所述，对ETV的Ⅲ期临床研究已经结束。目前的结果是提示：ETV可以有效治疗HBeAg（+）/（—）CHB病人，对LVD无效（包括YMDD耐药变异）者也有效；两种病人的治疗剂量分别为0.5mg/d和1mg/d，口服，疗程尚未确定。病人可以很好地耐受两种剂量的ETV。虽然有结果显示基线ALT不影响ETV疗效，但目前治疗适应症仍定义为肝炎活动的病人。在48周的疗程内，ETV引起的病毒变异仅发生在出现LVD耐药变异病毒株病人，且变异率低。
（二治疗乙肝新药）阿德福韦：阿德福韦是第二个批准用于治疗CHB的口服药物。阿德福韦的抗病毒疗效与LVD类似，只是在初始阶段病毒负荷下降速度稍慢（3～4 log10）。耐阿德福韦的毒株出现较慢，约按每年2%比例增加。RtN236T的突变是阿德福韦耐药的主要原因。目前尚未发现阿德福韦和LVD没有交叉耐药现象。阿德福韦对清除少量残存病毒仍无能为力，HBeAg血清学转换的比例也很低。
五、ETV与其他核苷类似物的比较（表4）（一治疗乙肝新药）LVD：在阿德福韦批准用于治疗CHB以前，LVD是唯一的口服药物，LVD治疗可以快速降低血清HBV DNA负荷（4～5log10）以及缓解和制止大部分病人的肝脏疾病进展。但是，因为在很高的耐药发生率使上述进步难以持久。LVD耐药发生率每年以14%～32% 的比例增加，4年耐药发生率接近100%。耐药基因位点（YMDD）处于聚合酶的C区（rtM204Ⅰ或rtM204Ⅴ）耐LVD病人的管理是个重要问题。
ETV1.0 mg/d治疗172例LVD耐药病人中，48周内有10例（5.8%）出现临床ETV耐药，变异位点为rt184、rt202、rt250。目前结果显示，只有在感染LTD耐药变异病毒株的病人，才会出现ETV耐药表型。进一步研究表明，rt184、rt202 和rt250突变可能是通过限制ETV与HBV多聚酶的结合导致耐药性发生。
6．ETV的耐药性变异：ETV0.5 mg/d治疗432例（219例HBeAg +，213例HBeAg-）初治病人，48周内无一例出现ETV耐药变异株。
表3 不同基线ALT水平对治疗病毒学应答的影响*项目 基线ALT ETV LVD P值与基线相比，HBV DNA ＜2.6×ULN -6.79 -4.85 ＜0.0001下降的中位数 ≥2.6×ULN -7.18 -6.15 ＜0.0001(PCR法)，log10 cps/mlHBV DNA＜0.7mol/L(%) ＜2.6×LUN 90 58 ＜0.0001（bDNA法） ≥2.6×ULN 92 74 ＜0.0001HBV DNA＜400 cps /L(%) ＜2.6×LUN 59 28 ＜0.0001（PCR法） ≥2.6×ULN 81 49 ＜0.0001注：*基线ALT＜2.6×ULN的病人数ETV治疗组为179例，LVD治疗组为173例；基线ALT≥2.6×ULN的病人数ETV治疗组为161例，LVD治疗组为150例5．安全性：应用ETV常见的不良事件均为轻至中度，主要为头痛、上呼吸道感染、咳嗽、鼻咽炎、乏力、上腰疼。与LVD比较，不良事件发生率、严重不良事件发生率、肿瘤发生率和死亡率无明显区别。慢性乙型肝炎患者对ETV的两种治疗剂量（0.5、1.0 mg/d），耐受性均良好。
4.ETV治疗CHB的疗效不受基线ALT水平影响：Ⅱ期临床研究提示，基线ALT水平不影响ETV的抗HBV效果。一项双盲、随机对照、多中心Ⅲ期临床研究（ETV-022，共709例HBeAg阳性病人）也证明了这一点，详见表3。如果病毒学应答标准定为血清中HBVDNA＜0.7mol/L(bDNA法)，则ETV获得的病毒学应答不受基线ALT水平影响;如果采用更敏感的方法（HBV DNA＜400cps/ml）为病毒学应答的标准，这个结论沿需更多证据。
结果显示，LVD治疗无效的HBeAg(+)CHB病人，改用ETV治疗48周，组织学、病毒学、生化应答方面均明显优于继续应用LVD，HBeAg阴转率也明显高于继续应用LVD，但HbeAg血清转换率在两组间无差异。应用ETV治疗期间的ALT反跳率不到1%。
3.ETV治疗对LVD无效的HBeAg（+）CHB:ETV-026是一项对LVD治疗无效病人（用药期间仍有持续病毒血症，其中85%的病人伴有YMDD变异）进行随机对照、双盲、多中心Ⅲ期临床研究，共纳入286例病人。所有病人均为HBeAg（+）、HBV DNA＞3mol/L(bDNA方法)、ALT为1.3～10×ULN，按1:1随机应用ETV1.0mg/d或LVD100mg/d,口服，结果发现治疗48周后ETV和LVD治疗组相比，血清HBV DNA下降水平分别为5.14和0.48log ; ALT复常率分别为75%和23%；组织学改善率分别为55%和28%;肝纤维化评分改善率分别为34%和16%;HBeAg血清转换率分别为8%和3%。
表2 ETV与LVD在HBeAg(-)/抗-HBe(+)CHB病人中的疗效ETV 0.5mg/d LVD 100mg/d P值项目 （325例） （313例）组织学改善率 *（%） 107/296(70) 175/287(61) 0.0143Ishak纤维化评分改善率（%） 107/296(36) 109/287(38) NSHBV DNA比基线值下降的中位数（log 10cps/ml） -5.20 -4.66 <0.0001HBV DNA ＜400cps/ml(%) 91 73 <0.0001HBV DNA ＜400cps/ml(%) 89 70 <0.0001ALT复常率（%） 86 81 NS注：* ETV治疗组296例有可评价的基线组织学结果;LVD治疗组287例有可评价的基线组织学结果结果显示，ETV可有效治疗HBeAg（-）/抗-Hbe(+)CHB病人。治疗48周后的组织学改善率、HBV DNA阴转率分别为70%和91%。
2.ETV治疗HBeAg（-）慢性乙型肝炎:ETV-027是另一项较大规模的双盲、随机对照、多中心Ⅲ期临床研究。所纳入的648例病人为HBeAg(-)/抗-HBe(+)CHB病人，未接受过核苷类似物治疗。按1:1比例进行治疗（ETV0.5mg/d或LVD100mg/d,口服，疗程48周）。结果见表2 。
表1 ETV与LVD在HBeAg(+)CHB病人中的疗效比较项目 ETV0.5mg/d LVD100mg/d(354例) 355例 P值组织学改善率* (%) 72 62 0.0085HBV DNA比基线值下降的中 -6.98 -5.46 ＜0.0001位数（log10 cps/ml）HBV DNA＜0.7mol/L(%) 91 65 ＜0.0001HBV DNA＜499 cps/ml(%) 69 38 ＜0.0001ALT常复率(＜1.25×ULN) 78 70 0.0136(%)HbeAg血清转换率（%） 21 18注：* 组织学改善定义为：Kondell评分HAI计分下降＞2分且纤维化未加重（评分＞1分为恶化）结果表明,ETV可有效治疗HBeAg（+）病人。治疗48周的组织学改善、HBV DNA阴转率、ALT复常率分别为72%、69%、78%。
（三）Ⅲ期临床研究1.ETV治疗HBeAg(+)慢性乙型肝炎：ETV-022是一项大规模的双盲、随机对照、多中心Ⅲ期临床研究，共纳入715例HBeAg(+)CHB病人。所有病人均未用过核苷类似物治疗（既往的核苷类似物治疗不超过12周）、HBeAg(+)、HBV DNA≥3mol/L(bDNA方法)、ALT 1.3～10×ULN。按1:1比例进行治疗（ETV0.5mg或LVD100mg，口服，疗程48周）。结果见表1。
（二）Ⅱ期临床研究 在第一个Ⅱ期研究中，42例CHB病人纳入研究，口服药物剂量分别为0.05、0.1、0.5、和1.0mg，治疗期为4周，治疗结束时血清HBV DNA分别下降2.21、2.29、2.81和2.55log10 拷贝/ml;HBV DNA下降分为两相，第一相病毒半衰期为16h，第二相为257h，这也在随后的更大样本、双盲、随机研究中证实。ETV0.5mg和1.0mg在治疗22周时，HBV DNA下降幅度较LVD明显。在另外一项大型Ⅱ期研究中，用ETV治疗LVD耐药的CHB病人，口服剂量分别为每日0.1、0.5和1.0mg，共治疗48周。结果证明，ETV能降低血清HBV DNA负荷分别为2.8、4.4、5.4 log10 ;ALT复常率分别为43%、59%、68%。
四、临床研究（一）药代动力学 在口服ETV0.6～1.0h后，血浆药物浓度达到最大;口服药物5～10d达到稳定血浆药物浓度，其主要排泄途径为肾脏，包括主动的肾小管分泌机制。最近的研究表明，单剂量口服1.0mg的药代动学规律在健康人的肝功能轻～中度受损的病人中无区别。肝功能不影响血浆ETV的半衰期[7]。
（二）鸭模型 在北京鸭模型中得出的结论与土拨鼠模型类似。剂量0.1mg/kg与1.0mg/kg可使血清DHBV在3周下降2.1log10 和3.1log10 ，肝内DHBV DNA下降呈剂量信赖性，但幅度较小（1.0log10左右），停用ETV后病毒血症出现反弹。DHBVcccDNA在治疗期间下降3倍，停药后短时间内DHBV cccDNA持续下降5倍。在一个治疗期间为80d的研究中，系列的肝脏穿刺结果证明，复制中间体的水平下降70倍。在上述实验中未发现毒性反应。
三、动物模型（一）土拨鼠模型 给药剂量为0.1mg/kg和0.5mg/kg,治疗1个月可以降低病毒负荷3log 10,3个月可以降低7～8log10,Southern印迹法证明ETV还可降低细胞内病毒复制中间体，也包括cccDNA。但停药后也会出现病毒血症反弹。在土拨鼠模型中，治疗期限最长3年，耐受性和安全性均很好。
（四）与LVD的交叉耐药 用可以稳定表达HBV野生株和LVD耐药变异（包括四种变异模式：L180M+M204V,V173L+L180M+M204V,M204I和L180M+M204I)的五种细胞系进行体外实验表明，ETV对LVD耐药变异株的敏感性均低于野生株，下降程度在不同细胞系各不相同：ETV对M204I变异病毒株的敏感性下降最明显（471倍），对其他变异病毒株的敏感下降程度在37至164倍间。因此，ETV对LVD耐药变异株的抗病毒活性降低，对不同变异病毒株的抗病毒活性降低程度不同。
（三）抗病毒作用机制 体外实验证明，三磷酸形式的ETV主要通过抑制病毒聚合酶的引导、从前基因组到负链的逆转录和DNA正链合成。三磷酸形式的ETV较自然dGTP更易被HBV聚合酶识别和掺入核苷酸链，使核苷酸链合成中止。ETV引起的核苷酸链中止部位多在连续两个脱氧鸟苷酸或多个不连续的脱氧鸟苷酸下游。这与LVD以及阿德福韦不同，后两者会导致核苷酸链立刻中止。三磷酸形成的ETV可抑制耐LVD毒株的复制，但要求ETV浓度更高（约30倍）。这一浓度在病人体内很容易达到。
（二）细胞代谢 细胞的酶系统负责ETV的摄取和代谢。进入细胞后，ETV的代谢产物为二磷酸和三磷酸形式的ETV，以后者为主。三磷酸形成的ETV在细胞内迅速积累，达到EC50的2000倍，其在细胞内的半衰期为15h。虽然将ETV磷酸化的酶系统尚不清楚，ETV的磷酸化效率较其他核苷类似物为高。
二、临床前研究（一）体外抗病毒活性 按EC50(降低2.2.15细胞细胞外病毒颗粒50%所需药物浓度）计算，ETV是目前最有效的抗HBV核苷类似物。而ETV的CC50（对50%细胞产生毒性作用浓度）是EC50的8000倍（30umol/L对0.004umol/L）。在鸭原代肝细胞模型中，ETV的EC50为0.13nmol/L。
一、ETV的化学结构ETV为环氧羟碳脱氧鸟苷，较其他核苷类似物更不易被水解和酶降解。ETV最早用于治疗疱疹病毒，后来发现对HBV的作用更强，而对HIV和RNA病毒无抗病毒活性。ETV的合成需要10个步骤，获得率为18%。
核苷类药物拉米夫定（LVD）的开发和临床应用，为抗HBV治疗提供了新的选择，然而，LVD临床应用过程中的耐药突变和停药后复发成为临床医师面临的新问题。新的核苷类似物恩替卡韦（ETV）目前已被FDA批准用于治疗慢性乙型肝炎（CHB），本文就ETV的一些研究进展作一综述。
目前，全球约有4亿慢性乙型肝炎病毒（HBV）携带者，30%的感染者会发展为进展性甚至致死性肝脏疾病，包括肝硬化和肝细胞癌。在慢性感染的发展过程中，血清病毒负荷量是一个至关紧要的因素，HBV DNA大于5㏒10/ml感染者的10年存活率明显降低，肝细胞癌或肝硬化发生率明显增高。因此，慢性乙型肝炎的治疗目标应该是最大限度地抑制或清除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及其所致的肝纤维化，延缓疾病进展，减少肝硬化、原发性肝癌及其并发症的发生，从而延长存活时间及生活质量。
治疗乙肝新药,恩替卡韦：慢性乙型肝炎治疗的新选择南方医科大学南方医院 侯金林教授 [2006-2-5 16:47:29]
