类风湿关节炎的治疗强调规范化

    类风湿关节炎的病因及发病机理不十分清楚，目前尚无根治方法，但早期、正规治疗能使绝大多数病人病情得到缓解，从事日常工作。否则会失去最佳治疗机会，造成不可逆的病理改变，丧失关节功能，所以类风湿关节炎的规范化治疗非常重要。

    规范化治疗包括早期治疗、联合用药、个体化治疗原则。
   
    1. 早期治疗

    早期积极治疗属于治疗观念的改变。近年来的研究发现，RA 滑膜炎在最初1～2 年内进展很快，50% 的关节软骨及骨破坏在此期发生，如采用传统金字塔治疗方案，即先选用一线药(非甾体、NSAIDs)，如芬必得、扶他林、莫比可、西乐葆、万络等非甾体抗 炎药，治疗一段时间，无效或效果不满意，加用二线药，如金制剂、氯喹、柳氮磺胺吡啶、青霉胺等，又治疗一段时间，效果还不满意，再加用三线药物（细 胞毒药），如甲氨蝶呤(MTX)、硫唑嘌呤、环孢A、来氟米特等。1～2 年时间过去后，很多病人已经出现了关节软骨及骨的破坏，失去最佳治疗机会。早期治疗是指一旦确诊RA，及时加用二三线改变病情药(DMARDs)，必要时 联合用药, 以控制病情发展，使大多数患者病情完全缓解。
   
    2. 联合用药

    联合用药的设想是同时使用作用机制不同或作用部位不同的药物以增加疗效，或每种药的用量小以减少不良反应。如果单用NSAID，优点是起效快，但只能缓解症状，不能抑制疾病进展。如单用DMARDs，虽能使部分病人病情缓解，但需服药后2～3个月才起效，在起效之前，病人难以耐受。通常在疾病初期NSAID和DMARD联合用。另外对一些顽固性或难治性RA，单用一种DMARD病情不能控制，应尽早考虑合用2 种或2种以上DMARDs，甚至激素和生物制剂，使病情尽快缓解，以后逐渐将用药减少，最后用一种不良反应少、耐受性好的药物维持治疗，即所谓“下台阶”或“倒金字塔”治疗方案。

    目前公认的最佳联合方案依次有：非甾体+MTX+柳氮磺胺吡啶；非甾体+MTX+抗疟药；非甾体+MTX+青霉胺；非甾体+MTX+金诺芬；非甾体+ MTX+硫唑嘌呤；非甾体+MTX+植物药。无论那一种都有MTX，如果患者对MTX不能耐受，则可改用与其他改善病情药物联合。为避免药物不良反应，联合治疗中所选用的各种药物均可酌情减量，如MTX可选用7.5mg/ 周和柳氮磺胺吡啶1.5g /d。

    美国风湿病学会2002年对RA治疗指南进行了修订，新增加了5种治疗药物，包括来氟米特、依那西普（etanercept）、因福利美(infliximab)、环孢素及米诺环素。又为联合用药增加了新的选择。

   
    3. 个体化治疗原则

    众所周知，RA是一种异质性疾病，临床表现、对治疗的反应以及预后转归都有很大不同，治疗也应遵守个体化治疗原则。

    少数病例（10%左右）属于所谓的“良性”RA， 临床症状轻，发作一次以后缓解至少一年或不再发，对这类患者可选用一种NSAID和一种DMARD，症状控制后停用NSAID，DMARD维持治疗一段时间，也可以减量至停用。

    大多数病人病情时好时坏，反复发作，这类病人如不规范化治疗，1～2年内可出现关节软骨和骨的破坏，其中有的病人对治疗反应好，经一种DMARD治疗病情 可获得缓解，但需长期维持治疗；有的病人经一种DMARD治疗，病情不能完全缓解，尤其是血清中有高滴度自身抗体及免疫球蛋白者，需2种或2种以上 DMARDs联合治疗，病情控制后，再选用一种耐受性好的DMARD维持治疗。

    所谓难治性RA，是指经用2种或2种以上的DMARDs联合治疗至少半年，而疗效不满意者，占总RA人数的10％～20％。一般认为有以下情况的RA患者很可能发展为难治性RA：①HLA-DR4（+）；②病情活动指数很高（包括关节肿胀数、关节压痛指数、血沉、病人对自身健康的评估）；③CRP持续升高及高滴度RF；④伴有皮下结节、血管炎、血小板增多、贫血等关节外表现；⑤未能在早期接受合理抗风湿治疗者；⑥关节X线相显示软骨和骨的破坏进行性加重。

    对这类难治性RA，如何治疗才能使病情达到缓解，国内外风湿病学者都进行了不少的探索，现介绍如下:

    3.1 新型免疫抑制剂的选择：近几年，来氟米特（LEF）作为一种新型免疫抑制剂在RA治疗中应用日趋广泛，国内外多家临床实验证明LEF治疗RA疗效与甲氨蝶 呤（MTX）相同，能改善关节肿痛指数及关节功能，使血沉、C反应蛋白下降、类风湿因子转阴，骨侵蚀减少，而副作用明显少于MTX。对MTX无效的患者换 用来氟米特或加用来氟米特，对部分病人有效。环孢素A单用或与其它DMARD联合用，在一些难治性RA中也有较好的疗效。  

    3.2 生物制剂的应用：生物制剂的原理是通过抗细胞因子抗体或抗细胞因子受体抗体或可溶性细胞因子受体来阻断细胞因子的生物活性，而发挥治疗作用。近年北美和欧 洲先后批准几种治疗RA的生物制剂应用于临床，如infliximab(TNF-α 嵌合性单克隆抗体)、Etanercept(人工合成的可溶性TNF-α受体融合蛋白) 、以及IL-1Ra(IL -1受体拮抗蛋白)，他们在难治性RA治疗中取得令人鼓舞的疗效。国内也正在做临床验证，可望不久应用于临床。

    3.3 近年来，国内外均有报道CTX 冲击（400mg，2 周1次，或800mg，2～4周1次）治疗对难治性RA取得满意疗效。

    3.4 类固醇皮质激素的应用：有些患者关节肿痛明显，NSAID无效，DMARDs起效又慢，就像下阶梯治疗方案中提出的那样，在改善病情药物起 效之前，联合用小剂量的类固醇皮质激素（强地松10～20mg/d），甚至还有人提出先用甲强龙200～500mg/d，连用3天，进行激素冲击治疗，之 后用小量激素维持。这样可尽快诱导病情缓解，起过渡“桥梁”作用。当关节肿痛基本缓解，DMARDs也开始起效时，激素逐渐减量至停用。这样既发挥了激素 较强的抗炎作用，又避免了长期应用激素所造成的不良反应。

    3.5 免疫吸附疗法：美国FDA已批准用蛋白A免疫吸附柱治疗难治性RA患者，2002年美国风湿病年会在RA治疗指南修订中，将免疫吸附疗法列为RA的治疗方 法之一。此方法是利用吸附柱中蛋白A具有与人血清IgG的Fc段相结合的能力，将RA病人血浆中的IgG和IgM免疫复合物吸附，然后去除。临床实践已证 明免疫吸附疗法对难治性RA的疗效肯定，但同时应强调，此法一定与2种以上DMARDs联合应用，才能使病情长期缓解。

    3.6 造血干细胞移植：实际上是一种强化免疫抑制治疗，对难治性RA的近期疗效肯定，远期疗效尚待进一步观察。因费用昂贵，且有一定风险，仅用于其他治疗无效的重症难治性RA。

    关于雷公藤的应用也应该放到个体化治疗中讨论，雷公藤是我国首创的一种抗风湿药物，用于治疗RA 已有20多年的历史。它具有抗炎止痛及免疫抑制双重作用，起效快，疗效肯定。其不良反应主要是对生殖系统影响较大，但病例选择在老年组或短期使用，它的不良反应是可以避免的，不要用在年轻女性或有生育计划的男性，雷公藤应该是一个很好的抗风湿药物。

    每位风湿病科医生自身，而且还要教育你的病人认识到——早期规范化治疗是类风湿关节炎病情长期缓解的关键。