类风湿性关节炎又称类风湿(RA)，是一种病因尚未明了的慢性全身性炎症性疾病，以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现，属于自身免疫炎性疾病。该病好发于手、腕、足等小关节，反复发作，呈对称分布。早期有关节红肿热痛和功能障碍，晚期关节可出现不同程度的僵硬畸形，并伴有骨和骨骼肌的萎缩，极易致残。从病理改变的角度来看，类风湿性关节炎是一种主要累及关节滑膜(以后可波及到关节软骨、骨组织、关节韧带和肌键)，其次为浆膜、心、肺及眼等结缔组织的广泛性炎症性疾病。类风湿性关节炎的全身性表现除关节病变外，还有发热、疲乏无力、心包炎、皮下结节、胸膜炎、动脉炎、周围神经病变等。广义的类风湿性关节炎除关节部位的炎症病变外，还包括全身的广泛性病变。
1、早期治疗

研究证明，关节软骨或骨质破坏可在RA发病3个月内出现。国际公认的RA治疗窗口期为3个月，即在发病3个月开始DMARDs的治疗。及时正确的应用DMARDs可使大多数患者的病情完全缓解。仅少数患者可能属难治性RA，需试用不同的DMARDs联合治疗方案、新型免疫抑制剂或其它方法。

2、联合用药

少数轻症RA病例单用一种DMARDs可能有效，但大多数病例需同时应用两种或两种以上的DMARDs才能使病情得到控制。临床研究证明，DMARDs联合应用的治疗效果明显优于单一用药。而且，DMARDs联合应用的药物不良反应发生率并无明显增加。国内外常用的联合用药组合是甲氨喋呤（MTX）+ 柳氮磺胺吡啶（SSZ）；MTX + 羟氯喹（HCQ）; SSZ + HCQ及MTX + SSZ + HCQ等。近几年，来氟米特作为一种新型免疫抑制剂在RA的应用日趋广泛，而且，该药可能与MTX、SSZ及HCQ等有协同作用。此外，环孢菌素、青霉胺、硫唑嘌呤及金制剂与DMARDs联合应用的治疗效果亦优于各自的单一治疗。国产新药帕夫林在本病的治疗作用也已得到证实。该药安全性好，且有一定的肝细胞保护作用，与MTX及SSZ等药物联合应用治疗RA可能是一种较好的选择。

美国风湿病学会2002年对RA治疗指南进行了修订。与1996年提出的指南相比，最明显的变化有三点：（1）新增加了5种治疗药物，包括来氟米特，恩利（Etanercept）、英非单抗（Infliximab）、环胞菌素及米诺环素。（2）将免疫吸附疗法（Immunoadsorption）列为RA的治疗方法之一。（3）将MTX的推荐剂量从7.5-15mg/周增至7.5-20mg/周。


在临床上，有些轻症RA患者经一种DMARDs治疗可能使病情缓解，甚至在数月甚至更长时间内病情稳定。但是，其中不少患者可出现病情反复，尤其在血清中有高滴度自身抗体及免疫球蛋白的患者，病情出现反复更为常见，说明临床症状改善与病情完全缓解并不等同，血清中自身抗体的滴度明显减低是病情完全控制的必要条件。因此，在注意避免药物不良反应的同时，必须给予RA患者以足量、足疗程的DMARDs联合治疗。

3、 个体化治疗方案

患者的长期缓解及减少不良反应的发生依赖于RA治疗方案的个体化。必须尽可能地为患者选择对其本人治疗效果及耐受性均最为理想的个体化治疗方案。单纯强调疗效忽视药物不良反应或担心出现不良反应而不给予规范治疗的倾向均不可取。药物的不良反应有时不可避免，但不能因此不予治疗。问题的关键在于如何减少不良反应的发生以及如何及时正确的处理。因此，选择疗效好而又无明显不良反应的个体化治疗方案是控制病情、改善RA预后的根本所在。

一般可先给患者以疗效较强的NSAIDs(双氯芬酸或足量COX2抑制剂)，至症状缓解后减至较小剂量，并加用一种DMARDs。若无不良反应，根据病情可再加一种或两种DMARDs，直至症状明显缓解、血清中自身抗体滴度下降。然后，可考虑将DMARDs改为维持量，以一种或两种DMARDs配以最小剂量的NSAIDs直至病情完全缓解。

此外，个体化方案的选择中应特别注意患者的个体差异。对重症RA或血清中有高滴度自身抗体及多种自身抗体阳性者给予二联或三联DMARDs；对有磺胺药过敏史者应避免应用柳氮磺吡啶及西乐葆；年轻的RA患者不用雷公藤；而对于经正规DMARDs治疗无效及血清中有高滴度或多种自身抗体的难治性RA个体，可采取免疫净化（如免疫吸附）等治疗；对于关节腔积液者应及时给予穿刺抽液及关节腔内注射（<4次/年）得宝松或醋酸去炎松等药物。

4、难治性RA的治疗

难治性RA多指经正规DMARDs治疗仍不能缓解的RA患者。对于其治疗方法国内外已有不少探索。

(1)新型免疫抑制剂的选择：新型免疫抑制剂可能对难治性RA有效。例如，对经MTX正规治疗无效的患者加用或换用爱若华可使患者的病情明显缓解，血清中抗体的滴度下降。环胞菌素A可使部分经MTX、SSZ及HCQ等治疗无明显效果的患者的病情减轻。最近的临床观察表明，Etanercept等生物制剂对难治性RA有良好的治疗效果。但是，此类药物的不良反应较多。

（2）CTX冲击治疗：近几年来，国内外的不少研究发现，CTX的小冲击（400mg，两周一次）或大剂量（800mg，2-4周一次）的治疗对病情顽固长期不能缓解的RA患者有效。

（3）激素的应用：对于关节肿痛明显、经正规DMARDs治疗长期不能缓解的难治性RA患者，在无禁忌症的前提下加用小剂量激素（强的松≤10mg）。个别患者可能需要短期应用强的松15-30mg/日，症状减轻后尽快减量。对于长期关节积液不消退者可关节腔穿刺抽液并局部注射激素。

（4）免疫净化治疗：免疫吸附、单个核细胞清除及血浆置换等免疫净化治疗对难治性RA的疗效肯定。但是，必须严格掌握适应症，免疫净化治疗仅适用于正规治疗无效，血清中有高滴度或多种自身抗体的难治性RA患者。同时，应强调与两种以上DMARDs的联合应用，才能达到使病情长期缓解的目的。

（5）外周血干细胞移植：外周血干细胞移植对难治性RA的疗效确切，但部分患者可出现复发，长期疗效尚待进一步研究。因该治疗有一定风险，且费用昂贵，应仅用于其它治疗无效的重症难治性RA。

（6）其它：滑膜切除术对长期滑膜炎、经久不愈者效果明显，且对缓解全身症状有益。关节畸形影响功能者可考虑关节置换。此外，放射性滑膜切除术及关节腔内甲氨喋呤注射对迁延不愈的滑膜炎均有较好疗效。

5、其它药物的合理选择

非甾类抗炎药（如扶他林等）是缓解RA症状的主要药物。这些药物大多对缓解RA的症状效果明显，起效较快。但是必须尽早加用DMARDs，并根据病情考虑是否两种甚至三种DMARDs联合应用。

塞来昔布及罗非昔布等COX2抑制剂的治疗作用与非COX2选择性NSAIDs的药效相当，但是前者的消化道不良反应明显较少是其优点。因此，COX2抑制剂对消化道反应明显者较为适用。此外，同时服用两种口服型NSAIDs利少弊多，应予避免。

综上所述，经正规的NSAIDs及DMARDs治疗，大多数RA患者均可以完全缓解。而早期规范化的治疗是使患者的病情长期缓解的关键。