医生完全成为自由人，自然可以根据自己的服务能力和当地的服务平台去选择执业机构。只有这样，才能逐步达到医联体原本的初衷，或将医联体的冲动平抑下来。

公立医院的医联体不是医院肆意扩张的理由。虽然有的地方公立医院的医联体达到分级分段医疗的目的，但是大部分的公立医院医联体是凭着“我们不占领就被别人占领”的市场战略出征。“抢占高地”是公立医院扩张的第一需要，所以大医院很愿意举办医联体。我的观点是：大医院门庭若市、小医院门可罗雀的现状，休想靠建立医联体来解决。

且不说各地的政府财政如何解决区域医疗投入水平的差异，也不说社会医疗保障给投保人的报销有多少，就单体医院而言，每个医院的水平和文化都有差异，甚至有些差异还不小，为何还要联合？归根结底，这是当前政府限制公立医院规模扩张所衍生的一种行动。虽然，这种联合受到各方赞誉，但不可否认的是，每个医联体最大的受益者是主体大医院，很多被联合的基层医疗机构的基底被抽空了，被垄断了！

顶层政策设计的不完整和碎片化，造成政府意志与医院行为的脱离，各级医院在模糊的政策指导下越来越模糊！最终，合理的就医秩序无法靠医联体来解决。

有调查数据显示，72％的受访者表示曾在社区医院就诊过，28％的受访者从未在社区医院就诊；只有一半的被调查者患上感冒等小病会首选社区医院，近四成患者仍然会选择二级医院甚至三级医院；在社区医院看过病的28.2％的受访者对医生水平不太满意，另有7.1％的受访者表示非常不满意。广州市政协委员提交的《关于进一步提高基层医疗卫生服务效能的建议》中也指出基层首诊率止步不前，只有三成人看病首选社区医院。

造成这种结果的原因有：超六成的受访者对社区医院的医疗设备、技术不太满意或非常不满意；过半的受访者对社区医院药品种类不满意，在一些老百姓的传统认识和观念中，基层医疗卫生机构仍然未能摆脱落后的帽子。有效的双向转诊机制上没有建立，医联体处于一种无序的自由状态，大部分基层医疗机构都没有也无法开设康复病床，根本没有能力接受下转的病人。全科医生不足而且机制不灵。

假设医联体医院内共享所有医疗资源，公立医院举办医联体还会这么积极吗？

从医院角度讲，在市场的环境下，没有医院愿放弃手中的“优质”患者，接收那些没有什么“油水”的普通患者；从整个利益链条来看，医联体内受益最多的是三级医院，损失最多的是二级医院；从一个治疗周期来看，主要的费用支出在前期的检查、手术和治疗，后期所谓的延续性和康复性治疗对医院来说没有多大的利润可图；从市场的竞争角度看，没有一家医院会“心甘情愿”培养竞争对手，对于对手来说，也没有谁愿意永远“寄人篱下”或替他人作嫁衣裳！

医联体让一些地区出现了规模庞大的医疗集团，医疗资源高度集中大医院。事实上，对于医院来说，并不是规模越大，效益越好，医疗服务毕竟不像商品生产上流水线，保持医院合理的规模，有利于达到更好的经济效益，实现医疗资源最优化使用。因此，医院保持多大的规模才达到效益最大化，是长久以来业内思考的问题。有研究显示，医院将床位控制在1000～1500张左右时，基本呈现正效益，随床位增加，效率递增。美国大多数医院的床位在500张左右。当前公认世界上最好的医联体是美国的梅奥诊所，总共的病床也就2400张。当规模过大时，就会给管理带来很多问题，潜在的安全管理隐患必定增加，让管理者力不从心。再说，医生的水平不同生产线上的技工“机械性”的操作与标准化的培训就可以，医生专业成熟周期长，服务周期短，医院过大，人员短缺，马太效应加重资源两级分化。

行政体制是制约医联体内各级医院合作的一大障碍。在医疗资源按行政层级配置的体制下，最终医联体还是一个松散的联盟。

现行的医联体没能成功引导患者合理就医，更难以撼动公立医院格局，如何才能闯出一条出路呢？我觉得，医师多点执业政策的进一步实施，使医生成为社会人，同时，通过医生多点执业来撬动各项制度的改革，尤其对人事制度、职称制度和支付制度的改革。医生完全成为自由人，自然可以根据自己的服务能力和当地的服务平台去选择执业机构。只有这样，才能逐步达到医联体的初衷，或将公立医院举办医联体的冲动平抑下来。

廖新波（广东省卫计委巡视员 网名：医生哥波子）