2006-12-25 14:27
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目窍至高，火性上炎，故目病以火热证居多，眼科临床用药多投寒凉，而少用温药。然而综观临床，目病有热亦有寒，不可不辨寒热，而滥用寒凉之剂。对于火热所致之目病，固然当“热者寒之”，但对于寒邪所致之目病，则宜“寒者温之”。本文就温药在眼科的应用，举例分述如下。
1 温散退翳
凡风寒犯目所致之黑睛新翳，或邪退翳定之宿翳，均宜辛温发散，退翳明目，方用《眼科奇书》之八味大发散（麻黄、细辛、羌活、防风、白芷、蔓荆子、藁本、川芎），或用荆防败毒散加减。对于聚星障反复发作，或混睛障日久不愈，全身无热象者，亦可用本法治之。即使是风火攻目，肝胆火炽所致之翳障，在用疏风散热、清肝泻火之剂时，亦可佐用少量羌活、防风、白芷等辛温发散之品，以免寒凝冰伏，翳定难退。
例1.胡某，男，48岁。1998年4月6日初诊。自诉右眼赤涩疼痛，羞明流泪，视力减退半月余，曾在某医院诊断为“角膜炎”，局部点用无环鸟苷眼药水、氧氟沙星眼药水，病情不能控制。现右眼涩痛畏光，视物模糊，口不渴，小便清利，舌淡红、苔薄白，脉浮弦。眼科检查：视力右0.3，左1.2。右眼混合充血＋＋，角膜中下方呈点状及树枝状灰白色混浊，荧光素染色阳性，瞳孔反射存在，眼后段窥视欠清。诊断：右眼聚星障（病毒性角膜炎）。辨证：风寒犯目，翳凝黑睛。治法：发散风寒，退翳明目。药用：生麻黄6g，细辛3g，羌活10g，防风10g，白芷10g，蔓荆子10g，藁本10g，川芎6g。服药7剂，患者右眼赤涩、畏光诸症减轻，角膜混浊面缩小，视力增至0.6。续上方加当归10g、白芍10g，服用2周，患者右眼红赤消退，目症消失，视力增至1.0。角膜转清，中下方遗有一菲薄云翳，荧光素染色阴性。
2 温通散瘀
对于寒凝瘀滞所致之赤丝虬脉，白睛暗红，经久不消者，治宜温通散瘀，方用八味大发散酌加当归、赤芍、红花、桃仁等。若因外伤所致之胞睑肿胀、青紫、白睛溢血、血灌瞳神、颜色紫暗者，可用《原机启微》之除风益损汤（防风、前胡、藁本、生地、当归、白芍、川芎）酌加细辛、桂枝、羌活、白芷等祛风益损，温散活血。在外伤48小时后，尚可局部作湿热敷，以促进瘀血吸收。对于玻璃体积血，瘀滞日久，难以消散者，在服用活血祛瘀、软坚散结之剂同时，亦可局部配合川芎注注射液作中药离子导入，温散祛瘀。
例2. 张某，男，23岁。1999年10月8日初诊。自诉左眼被人拳击，肿痛难睁2天。眼科检查：视力右1.5，左0.5。右眼正常。左眼睑高度肿胀，皮色青紫，睑闭难睁，结膜下大片状出血，角膜尚清，前房暗红色、出血覆盖于瞳孔下缘，眼后段窥视欠清，舌淡红、苔薄白，脉弦。诊断：左眼撞击伤目、白睛溢血、血灌瞳神（左眼钝挫伤、结膜下出血、前房出血）。辨证：外伤目络，瘀血内停。治法：祛风益损，温散活血。药用：防风10g，前胡10g，藁本10g，当归15g，赤芍10g，川芎10g，细辛3g，羌活10g，白芷10g，桃仁10g，红花10g。局部配合湿热敷。治疗1周，患者左眼睑肿胀消退，开合自如，结膜下出血及前房出血吸收，视力恢复至1.2。
3 温肝止泪
《银海精微》说：“泪为肝之液。”凡中老年人目无赤痛翳障，冷泪长流，秋冬加剧，春夏减轻，眼部检查作泪道冲洗而又通畅者，多因气血不足，肝虚不能约束其液所致，治宜益气养血，温肝止泪，方用《审视瑶函》之河间当归饮（人参、白术、茯苓、甘草、当归、白芍、川芎、干姜、细辛、肉桂、陈皮、生姜、大枣），或用八珍汤酌加细辛、干姜、桂枝、防风等温肝止泪之品。
例3.刘某，男，58岁。1999年12月6日初诊。自诉双眼泪水长流2月余，曾在多家医院诊治，泪道冲洗通畅，但泪流不止。眼科检查：视力右1.0，左0.8，双结膜不充血，角膜清亮，前房及瞳孔正常，双泪道冲洗通畅。内眼未见明显异常。患者面色少华，神疲乏力，舌质淡、苔薄白，脉细弱。诊断：冷泪症（功能性泪溢）。辨证：气血不足，肝失收摄。治法：益气养血，温肝止泪。药用：党参15g，炒白术10g，茯苓10g，当归15g，白芍10g，川芎6g，陈皮6g，干姜10g，桂枝6g，细辛3g，防风10g，炙甘草3g。服药7剂，患者流泪明显减轻，全身症状亦有所改善。上方调服1个月，患者流泪诸症消失。
4 温经止痛
寒性收引凝滞。凡因寒凝经脉，血行不畅所致之头痛、眉棱骨痛、眼珠紧涩疼痛等症，治宜温经散寒，通络止痛，方用《审视瑶函》之当归养荣汤（羌活、防风、白芷、熟地、当归、白芍、川芎）酌加麻黄细辛桂枝等。
对于寒滞肝脉，饮邪上犯之绿风内障，证见瞳散视昏，头痛上及巅顶，干呕吐涎，四肢不温，舌淡、苔白者，治宜温肝化饮，降逆止痛，方用吴茱萸汤酌加法半夏、陈皮、茯苓、川芎、白芷、细辛等。
例4.李某，女，38岁。1997年11月20日初诊。自诉右眼眉眶疼痛月余，遇寒加甚，得温减轻。眼科检查：视力右1.0，左1.2，双外眼正常，内眼未见异常，右眼眶上切迹处压痛明显。耳鼻喉科会诊：未见明显异常。患者右眼眉眶疼痛牵及头额，口不干，小便清利，舌质淡红、苔薄白，脉弦紧。诊断：右眼眶上神经痛。辨证：寒邪犯目，经脉凝滞。治法：温经散寒，通络止痛。药用：羌活10g，防风10g，白芷10g，熟地15g，当归10g，白芍10g，川芎10g，细辛3g，桂枝6g。服药5剂，患者右眼眉眶疼痛明显减轻。上方续服半月，目症悉除。
5 温中举陷
胞睑属脾，脾之阳气充盛则睑能开合自如。若脾阳不足，中气下陷，可致上胞下垂，抬举乏力，治宜温中健脾，升阳举陷，方用补中益气汤酌加干姜、补骨脂、川芎等。
至于脾阳虚衰所致之小儿疳积上目，证见面色苍白、大便频泄、完谷不化、黑睛糜烂或破损、舌淡、脉弱者，治宜温中散寒，健脾举陷，方用附子理中汤酌加肉桂、黄芪、扁豆、山药等。
例5．万某，男，15岁。1998年4月10日初诊。自诉双眼上睑下垂，无力抬举5月余，曾在某医院诊断为“重症肌无力型上睑下垂”，用新斯的明后目症减轻，停药后复又下垂。患者面色萎黄，神疲乏力，常腹胀便溏，舌质淡、苔白，脉虚弱。眼科检查：视力右0.6，左0.8，双眼上睑下垂，右眼平视上睑覆盖瞳孔3／4，左眼平视上睑覆盖瞳孔1／2，双眼球转动正常，内眼未见明显异常，新斯的明试验阳性。诊断：双眼上胞下垂（肌无力型）。辨证：脾阳不足，中气下陷。治法：温中健脾，升阳举陷。药用：炙黄芪15g，党参15g，炒白术10g，陈皮6g，当归10g，柴胡6g，升麻6g，干姜6g，补骨脂10g，炒扁豆10g，炙甘草3g。服药7剂，患者上睑下垂减轻，肌力增强，右眼平视上睑覆盖瞳孔1／3，左眼平视上睑覆盖瞳孔上缘。上方调服2个月，患者双眼上睑复位，开合自如，视力双眼恢复至1.0，全身情况亦明显改善。半年后复查，病情未见复发。
6 体会
虽刘河间有“目病属火”的理论，张子和亦认为“目不因火则不病……能治火者一句可了”，但从临床看，目病并非全属火，而是有热亦有寒。陈达夫在《中医眼科六经法要》中指出：“眼病治火，完全是一种偏向。”温法适用于寒邪犯目，经脉凝滞，或阳气亏虚，清阳之气不能充养于目所致的多种眼科疾病。使用温法时，要明辨寒热真假，不仅要观察眼部表现，更要注重全身伴随的症状与体征，尤其是察舌诊脉，勿为假象所迷惑。由于温药多辛温燥烈，用于寒证则疗效显著，但对于火热之证仅可在寒凉泻火之剂中少量佐用，绝不可滥用，否则有抱薪救火之患。因此辨证准确与否是使用温药的关键。
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