邓 勇 2005-12-13 13:27:41 中华现代中西医杂志 2003年7月第1卷第4期

    肱骨髁上部是松质骨与密质骨交界处，因其特殊的解剖关系，故是儿童最常见的骨折部位。自2000年以来，笔者采用中西医结合治疗儿童肱骨髁上骨折共40例，效果满意。现报告如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 本组男26例，女14例，年龄18个月～10岁;本文所统计的均为CartlandⅢ型，40例中39例系闭合性骨折，因骨折端刺破皮肤致开放性骨折1例;其中36例系伸直型骨折，4例系屈曲型骨折;右侧19例，左侧21例;伴血管神经损伤1例，长斜型并粉碎性3例;初诊距损伤时间2h～9天，其中保守治疗36例，手术治疗4例。

    1.2 治疗方法 首先根据受伤机制及X线片所示骨折移位情况诊断是伸直型骨折还是屈曲型骨折，并检查有无血管、神经损伤，了解肿胀情况，预防Volkmann’s综合征。如有血管神经损伤症状，需立即手术。除外长斜型并粉碎性骨折手法复位后外固定不能维持固定需行手术治疗外，其余骨折都通过手法复位达到解剖对位。现举例手法治疗伸直型肱骨髁上骨折:首先明确是伸直尺偏型还是桡偏型，一般采用分离麻醉或臂丛腋路麻醉，采用3人整复方法:第一助手握住患儿前臂中下段并使前臂旋后位，第二助手握住上臂中上段对抗牵引，先纠正重叠移位，术者握住肘部用对挤手法纠正侧方移位，注意桡偏型勿纠枉过正;术者双手拇指推肘尖同时一助在牵引下屈肘纠正前后移位，同时做前臂带骨折远端外旋，石膏固定肘关节于90°功能位。屈曲型骨折整复手法与伸直型相反，术后固定肘关节于伸直30°～50°位。复位后拍肘部正侧位片复查对位情况（一般拍侧位片即可）。根据肘部肿胀情况每1～2天调整石膏松紧度，术后3～4周拆除石膏，加强肘关节功能锻炼。手术治疗方法，取肘关节外侧长约5cm的弧形切口，顺肱桡肌与肱三头肌间隙分离暴露骨折端，探查松解损伤的血管神经后，整复骨折解剖对位，顺、逆行各穿1枚Φ1.5mm的克氏针交叉固定，注意勿损伤尺神经。术后3～4周拆除石膏，1～2月取出内固定物，并加强肘关节功能锻炼。如肘关节功能恢复差，可配合理疗。

    2 治疗结果

    本组40例中，临床愈合时骨折端达解剖对位36例，近似解剖对位4例;关节屈伸功能均无明显受限，无血管、神经损伤，无缺血性肌挛缩。平均随访时间15个月，有5例患者携带角较健侧减少5°～10°，但无肘内翻，有患者4例伸屈功能丢失约5°，1例>5°，根据有关疗效评定标准:优35例，良5例，优良率达到100%。

    3 讨论

    整复肱骨髁上骨折的关键在于纠正旋转和移位。因为骨折后在上肢保护体位和前壁重力的作用下，骨折远端大多有旋前的移位，所以前臂要旋后位牵引和做前臂带远折端外旋活动。而在整复牵引时配合由桡侧向尺侧侧压，是因为上肢伸直位时前臂的长轴在上臂长轴延长线的桡侧（即携带角），侧压能使骨折桡尺侧平行受力，平行纠正重叠。本固定法不用夹板用石膏可减少肘部压力，特别是对静脉的压力，有利于消肿和修复，并能预防旋转、减少肘内翻的发生。但前臂一定用三角巾悬吊，预防重力所致的剪力。手术切开复位穿针时，因肱骨髁部是松质骨，必须一次成功，并注意勿穿刺损伤内侧的尺神经。手术出血会引起肘关节肿胀加重，破坏断端血供，相对较保守治疗骨痂生长要缓慢一些，肘关节固定时间越长，恢复就越慢越差。

    儿童肱骨髁上骨折手法复位要求高，必须一次性达到解剖复位或接近解剖复位，否则后遗肘关节畸形及功能障碍。有的医师主张手术治疗减少术后的风险性，并认为手法复位成功率不高，若多次反复暴力复位容易造成患肢肿胀加重，且患儿不配合治疗，外固定不牢固容易移位。笔者认为只要掌握了复位手法，术前认真阅读了X光片，均能一次性达到解剖复位或接近解剖复位，石膏托外固定配合肌肉的内应力一般情况下不会再移位。中西医结合治疗儿童肱骨髁上骨折，可尽量避免手术，减轻患儿的痛苦，缩短治疗时间。

    作者单位:405218重庆梁平邵新煤矿职工医院骨科