四诊

    四诊即望、闻、问、切四种诊察疾病的方法，是搜集临床资料的主要方法。人体是有机的整体，局部病 变可以影响全身，全身的病变也可以反映在局部。从诊察疾病反映在各方面的客观症状、体征，可以帮助了解疾病的原因、性质、部位，为辨证论治提供依据。

    望、闻、问、切在临床诊察搜集疾病反映的情况时，各有其独特作用，只有认真细致地运用四诊的方法客观地搜集，才能详细地占有材料；四诊之间又是互相联系的，必须把望、闻、问、切有机地结合起来-即四诊合参才能全面、系统地了解病情，作出正确判断。如果只强调一种诊法的重要而忽视其它，则搜集的材料不够全面，会影响对疾病的正确判断。

    一、望诊

    望诊是医生运用自已的视觉，观察患者全身和局部情况，以获得与疾病有关的资料，作为分析内脏病变的依据。包括精神、气色、形态的望诊、舌的望诊及排出物的望诊。

    (一)望精神 包括精神意识活动和人体生命活动的外在表现，通过神志状况、面目表情、语言气息等观察 病人精神状况，意识是否清楚，反应是否灵敏、动作是否协调等，以判断机体气血阴阳的盛衰和疾病的轻  重。

    1.病人神志不乱，两眼灵活，明亮有神，语言清楚，声音宏亮，为有神或得神，表示正气未伤，脏腑功能未衰，疾病轻浅，预后好，多属实证、热证、阳证。

    2.病人精神萎靡，目光晦暗，反应迟钝，语言无力，声音低微，表示正气已伤，病势较重，多属虚证、寒证、阴证。见于重病及慢性病。

    3.神志昏迷、谵语、手足躁动，虽表现为阳证、热证、实证，但正气已伤，邪气过盛，病邪深入，预后不良。

    (二)望气色 观察病人皮肤的颜色光泽，它是脏腑气血的外荣。颜色的变化可反映不同脏腑的病证和疾病的不同性质；光泽的变化即肤色的荣润或枯槁，可反映脏腑精气的盛衰。十二经脉，三百六十五络，其气皆上注于面，面部气血充盛，且皮肤薄嫩，色泽变化易于显露，故望气色主要指面部的色泽。通过面部色泽的变化，可以帮助了解气血的盛衰和疾病的发展变化。

    1.正常人面色微黄，红润而有光泽。

    2.面色红：为热证。血液充盈皮肤脉络则显红色。血得热则行，脉络充盈，所以热证多见红色。如满面通红，多是实热；若两颧绯红，多为阴虚火旺之虚热。

    3.面色白：为虚寒证或失血。血脉空虚，则面色多白。寒则凝，寒凝经脉，气血不荣或失则脉空虚。若面色苍白而虚浮多气虚；面色苍白而枯槁多为血虚。

    4.面色黄：多为脾虚而水湿不化，或皮肤缺少气血之充养。若面目鲜黄为阳黄，多属湿热；面目暗黄为阴黄，多属寒湿；面色淡黄、枯槁无泽为萎黄，多为脾胃虚弱，营血不足；面色黄胖多为气血虚而内有湿。

    5.面色黑：多属寒证；虚证，常为久病、重病、阳气虚。阳虚则寒，水湿不化，气血凝滞，故多见于肾虚及血瘀证。

    6.面色青：多为寒证、痛证和肝病。为气血不通，脉络阻滞所致。

    (三)望形态 外形与五脏相应，一般地说，五脏强壮，外形也强壮；五脏衰弱的外形也衰弱。

    1.体形结实，肌肉充实，皮肤润泽，表示体格强壮，正气充盛；形体瘦弱，肌肉瘦削，皮肤枯燥，表示衰弱，正气不足。

    2.形体肥胖，气短无力，多为脾虚有痰湿。

    3.形体消瘦，多为阴虚有火。

    4.手足屈伸困难或肿胀，多为风寒湿痹。

    5.抽搐、痉挛、多是肝风。

    6.足膝软弱无力，行动不灵，多为痿证。

    7.一侧手足举动不遂，多为中风偏瘫。

    (四)舌诊 舌诊是中医诊断疾病的重要方法。舌通过经络与五脏相连，因此人体脏腑、气血、津液的虚实，疾病的深浅轻重变化，都有可能客观地反映于舌象，通过舌诊可以了解脏腑的虚实和病邪的性质、轻重与变化。其中舌质的变化主要反映脏腑的虚实和气血的盛衰；而舌苔的变化主要用来判断感受外邪的深浅、轻重，以及胃气的盛衰。

    中医将舌划分为舌尖、舌中、舌根和舌侧，认为舌尖属心肺，舌中属脾胃、舌根属肾，舌两侧属肝胆(见图3-1)。根据舌的不同部位反映不同的脏腑病变在临床上具有一定的参考价值，但不能机械地看，需与其他症状和体征综合加以考虑。

    1.舌质：是指舌的本体，主要观察其色，形，态三方面。

    正常舌质为色泽淡红，含蓄荣润，胖瘦老嫩适中，运动灵活自如，表示气血充足。见于健康人，也可见于外感初起或内伤病情轻浅者。

    (1)舌色

    ①淡舌：舌色较正常浅淡，主虚证、寒证，多见于血虚，为阳气衰弱、气血不足象。色淡而胖嫩为虚寒；胖嫩而边有齿痕为气虚、阳虚。

    ②红舌：舌色较正常深，呈鲜红色，主热证，多为里热实证。舌尖红是心火上炎；舌边红为肝胆有热；红而干为热伤津液或阴虚火旺。

    ③绛舌：舌色深红，为热盛，多为邪热深入营分、血分或阴虚火旺。

    红、绛舌颜色越深，表明热邪越重。

    ④瘀斑舌：舌上有青紫色之瘀点或斑点，多为内有瘀血蓄积。

    ⑤青紫舌：全舌舌质呈现青紫，或为热极，或为寒证。舌质绛紫色深而干燥为热极，温热病者为病邪传入营分、血分；舌质淡黄紫或青紫而滑润者为阴寒证。

    (2)舌形：观察舌质的老嫩、胖瘦、芒刺、裂纹等。

    ①老嫩：老即指舌质纹理粗糙，形色坚敛，多属实证、热证：嫩指舌质纹理细腻，形色浮嫩，多属虚证或虚寒证。

    ②胖瘦：胖指舌体胖大、肿胀，多与水湿停留有关。舌质淡而胖，舌边有齿痕者，多属脾虚或肾阳虚、水湿停留；舌质红而肿胀，多属湿热内蕴或热毒亢盛。瘦指舌体瘦小而薄，多属虚证。舌质淡而舌形瘦者，多为气血不足；舌质红绛而舌形瘦者，多属阴虚内热。

    ③芒刺：舌乳头增生、肥大，突起如刺，多属热邪亢盛。热邪越重，芒刺越大、越多。临床上芒刺多见于舌尖与舌边，舌尖芒刺多属肝胆热盛。

    ④裂纹：舌体上有多种纵行或横行的裂沟或皱纹，多由于粘膜萎缩而形成。裂纹舌可见于少数正常人。舌质红绛而有裂纹者多属热盛；舌质淡而有裂纹者多属气阴不足。

    (3)舌态：观察舌体有无震颤、歪斜、痿软、强硬等。

    ①震颤：舌体不自主地颤抖，多属气血两虚或肝风内动。

    ②歪斜：舌体偏歪于一侧，多为中风偏瘫或中风先兆。

    ③痿软：舌体伸卷无力，多因气血俱虚筋脉失养所致。

    ④强硬：舌体不柔和，屈伸不利，甚或不能转动，多属高热伤津，邪热炽盛，或为中风的征兆。

    2.舌苔：舌苔是胃之生气所现。章虚谷曰：舌苔由胃中生气以现，而胃气由心脾发生，故无病之人，常有薄苔，是胃中之生气，如地上之微草也，若不毛之地，则土无生气矣。吴坤安说：舌之有苔，犹地之有苔。地之苔，湿气上泛而生；舌之苔，胃蒸脾湿上潮而生，故曰苔。现代医家认为舌苔的形成，主要为丝状乳头之分化。丝状乳头之末梢分化成角化树，在角化树分枝的空隙中，常填有脱落的角化上皮、唾液、细菌、食物碎屑及渗出的白细胞等，组成正常的舌苔。正常的舌苔为薄白一层，白苔嫩而不厚，干湿适中，不滑不燥。观察舌苔内容为苔的颜色、厚薄及润燥。

    (1)苔色：有白苔、黄苔、灰苔、黑苔等。

    ①白苔 白苔是临床上最常见的，其它颜色的苔可以认为是白苔基础上转化而形成的。白苔一般属肺，主表证、寒证，但临床上也有里证、热证而见白苔者。如薄白而润为风寒；薄白而燥为风热；寒湿之里证可见白而厚腻之苔。

    ②黄苔 有淡黄、嫩黄、深黄、焦黄等不同。一般说，黄苔的颜色越深，则热邪越重。淡黄为微热；嫩黄热较重；深黄热更重；焦黄则为热结；黄而干为热伤津；黄而腻则为湿热。

    ③灰黑苔 多主热证，亦有寒湿或虚寒证。舌苔灰黑而干，为热盛伤津；舌苔灰黑而湿润，多属阳虚寒盛。灰黑苔多见于疾病比较严重的阶段。

    (2)厚薄：有薄苔、厚苔、少苔、无苔。

    薄苔多为疾病初起，病邪在表，病情较轻；厚苔多示病邪较盛，并已传里；或有胃肠积滞；或有痰湿。苔愈厚表示邪越盛，病情愈重。但舌苔的形成，反映了胃气的有无，舌苔虽厚，说明胃气尚存的一面，而少苔常表示机体正气不足，无苔则是胃气大虚，缺乏生发之机。舌面上有不规则的舌苔剥脱，剥脱处光滑无苔，称为花剥苔，多属胃的气阴不足，若兼有腻苔则表示痰湿未化而正气已伤。

    (3)润燥：反映体内津液的情况。正常舌苔不干不湿，无苔干燥为体内津液已耗，外感病多为燥热伤津，内伤病多为阴虚津液不足；舌苔湿润表明津液未伤，而苔面水份过多伸舌欲下滴，称为滑苔，则示体内有湿停留。

    腻苔：苔质致密、细腻如一层混浊光滑的粘液覆盖于舌面，不易擦去，多属痰湿内盛。

      腐苔：苔质疏松如豆腐渣，堆于舌面，易于擦去，多为实热蒸化胃中食浊，为胃中宿食化腐的表现。

     1.正常舌

    舌象：舌质淡红，胖瘦适中，舌苔薄白而干润适度。

    2.淡白舌

    舌象：舌质淡白，舌体胖嫩，舌苔白色稀薄。

    意义：多为胃气虚弱或气血不足。

    3.苍老舌糙苔

    舌象：舌质淡红、苍老、白苔满布、微黄、粗糙如砂石。

    意义：湿阻脉络、津不上承、或暴热伤津。

    4.淡白舌白苔

    舌象：舌质淡白、白苔满布，中部厚如积粉。

    意义：阳虚热浮，可见于阳虚而外感湿热。

    5.淡白舌黑燥苔

    舌象：舌质淡白，舌体胖，舌苔灰黑燥裂。

     意义：脾失健运、湿浊不化、痰湿上蒙清窍。

     6.淡红镜面舌

    舌象：舌质淡红而嫩，边有裂纹，舌面光莹无苔、平滑如镜。

    意义：胃阴不足或气阴两虚。

    7.瘀斑舌

    舌象：舌质淡红偏暗，边有瘀点、瘀斑，舌苔薄白。

    意义：瘀血阻络，气血壅滞。

    8.淡红花剥舌(地图舌)

    舌象：舌质淡红，舌体歪，舌苔白腻有剥脱，呈地图状。

    意义：胃之气阴两虚，痰湿阻络。

    9.红舌花剥苔

    舌象：舌质红而嫩，舌苔白腻花剥，剥脱处光莹无苔，或罩白色透明苔。

    意义：湿热伤阴，湿浊未化，已伤阴液。

    10.红肿胀舌

     舌象：舌质红，舌体肿胀、胖大、不能缩入口内，舌尖与中部黄苔，舌边与根部白苔。

     意义：湿热熏蒸，血热上壅。

     11.淡红紫斑舌

     舌象：舌质淡红，舌尖舌边多处青紫成片，舌苔白腻不均匀，中间苔少。

     意义：气滞血瘀或久病气血不续。

     12.淡红舌白厚腻苔

     舌象：舌质淡红，舌苔白厚腻。

     意义：气虚血瘀，痰饮停聚。

     13.淡红舌厚腐腻苔

     舌象：舌质淡红，舌体略胖，白厚腐腻苔满布舌面如积粉，表面微有淡黄色。

     意义：湿热阻滞三焦

    14.淡红舌黄糙苔

    舌象：舌质淡红，舌苔黄燥，粗糙如砂石。

    意义：胃肠热结夹湿，湿热化燥。

    15.红舌黑腻苔

    舌象：舌质红，苔厚腻，边白黄中间黑色。

    意义：虚阳上浮，湿热内蕴。

    16.红舌无苔

    舌象：舌质红而嫩、中有裂纹，除舌边有少许残存之苔外，余光莹无苔。

    意义：胃肾气阴两伤。

    17.齿痕舌

    舌象：舌质略红，舌体胖大而齿痕，舌中间有纵裂，苔薄白而颗粒粗松。

    意义：脾虚湿滞，兼有内热。

    18.裂纹舌

    舌象：舌质略细，多数纵裂如刀割，舌苔薄白。

    意义：素有阴虚，真阴不足，虚火上炎。

    19.裂纹舌

    舌象：舌质淡白透青紫，舌体胖大，中有深裂纹，舌边裂纹如刀割，舌苔白腻而不匀。

    意义：气血俱衰，肾阴不足。

    20.红舌白腐苔

    舌象：舌质红，舌苔白厚，颗粒粗松,如豆腐渣堆于舌面。

    意义：痰食内聚，湿热蒸腾。

    21.红舌黄腐苔

    舌象：舌质红，有红点，舌体苍老，舌苔由白转灰黄，厚腐堆起，上有横直裂纹。

    意义：湿热秽浊蕴结于里。

    22.暗红舌焦黄苔

    舌象：舌质红而偏暗，苔焦黄如锅粑，厚而有裂。

    意义：胃肠热结，腑气不通。

    23.红舌黄白苔

    舌象：舌质红，有红点，苔黄白色，厚积满布，如米粉状。

    意义：邪热湿毒蕴结于里。

    24.暗红舌黄燥苔

    舌象：舌质绛红晦暗，舌体薄瘦，舌苔厚而焦黄燥裂。

    意义：实热燥结于胃肠。

    25.红绛舌黄黑苔

    舌象：舌质绛红、苍老、尖有红点，苔薄白转灰黄，根部灰黑垢腻。

    意义：风痰上扰，痰热腑实。

    26.红绛舌黑糙苔

    舌象：舌质红绛，有红点，黑色糙裂苔满布，厚积成块。

    意义：热毒内实，痰热腑实。

    27.红色点刺舌

    舌象：舌质红，有红色点刺状突起，舌苔白腻，表面微黄。

    意义：营分郁热。

    28.青紫瘦小舌

    舌象：舌瘦小面青紫晦暗，舌苔白厚腐。

    意义：寒湿凝滞，气血壅滞。

    29.绛紫舌光剥苔

    舌象：舌质绛紫而暗，舌面光剥无苔。

    意义：热及营血，伤阴阻络。

    30.淡白舌水滑苔

    舌象：舌淡而胖，边尖满布白滑苔，中根部黄苔，厚腻粘滑。

    意义：肾阳不足；湿浊化热。

    31.红绛瘦舌

    舌象：舌质红绛，舌体瘦长，两条黄色垢苔厚积，燥裂成块，余处光剥无苔。

    意义：胃肠热结伤阴而兼阴虚火旺。

    32.红胖瘀斑舌

    舌象；舌质红绛有瘀斑，舌体肿胀，舌面有破损，苔白滑兼有酱色。

    意义：湿毒内盛。