2008-01-16 10:11
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要想客观地证实神经损伤的存在和定位，就必须对患者进行彻底的神经学检查和定位。
体检内容应包括对感觉中枢的检查（如对时间、地点、人物的判断能力）；对颅神经、运动神经、感觉神经的检查（包括后背的感觉）；对深腱反射、球海绵体肌反射和肛门反射的检查；对步态和小脑功能的检查。比如骶反射弧（骶2－4）的完整性可通过球海绵体肌反射得到检测，以一手捏龟头，另一手置于会阴或肛门，便可感觉肌肉的收缩。在临床检查中，SP70％的正常男子具有这一躯体反射。阴茎感觉的临床检查也是有用的，如针刺试验和酒精棉球温度感觉试验，可以证实阴茎背神经的感觉成分是否受到伤害。
下面将分别予以介绍：
（１）、提睾反射
它是一个同侧的、表浅的躯体性反射。利用大头针的钝头轻划大腿内侧皮肤，便可以引出这一反射。反应为同侧睾丸的升高。该反射由髂腹股沟和生殖股神经调节，其反射中枢位于脊髓的腰1、腰2、节段。这种激发的提睾肌反射是缓慢出现的，就象在性唤起过程中所见到的那样。无论外周反射弧的任何部分或中枢运动神经元的损伤，都会使这一反射消失。
（２）、阴囊反射
它是一个轴突的和局部的反射。当一个男子在一间冷房子中裸体时，就常常可以注意到这一现象。这一反射是阴囊肉膜肌肉的一种缓慢的、蠕动性收缩。把一个冷的物体置于阴囊、会阴、或大腿内上部位时，就可以引出这一反射。当病人具有肌肉或局部神经的病变时，这一反射消失。
（３）、浅肛门反射
它是双侧的、躯体的和表浅的反射，其反射中枢在骶病"3、4节段。当轻划会阴区域的皮肤时，可以见到肛门外括约肌的收缩。
（４）、肛门内反射
可以用来评价腹下神经和骶前神经丛中的交感成分，推测其中枢位于腰焙M腰2节段。当向肛门插入带指套的手指时，可以引出这一反射，表现为肛门内括约肌的收缩!
（５）、球海绵体肌反射
它是双侧的、脊髓的和躯体性的神经反射。这一反射弧的传入和传出神经纤维均来自阴部神经，其反射中枢位于骶髓的第2、3节段。早在本世纪初，人们就知道当针刺阴茎龟头的背部时或轻捏龟头施以少许压力时，就可以引出这一反射。它表现为球海绵体肌和肛门外括约肌的收缩，肉眼可以观察到后一肌群的JU缩。这一反射也能通过更为可靠的电刺激法和肌电图记录法来定量测量。
（６）、骶激发电位测定
骶激发电位测定实际上是对上述的球海绵体肌反射活动的电生理测定，进行这一试验时，需要在阴茎龟头上放置一个环形电极，通过这一电极向阴茎皮肤施加刺激，然后利用插在球海绵体肌上的针状电极和与之相连结的肌电图来记录球海绵体肌的反射，这一试验测量的是由给阴茎龟头刺激开始到球海绵体肌作出最初反应的时间。正常有勃起能力的男子的平均球海绵体肌反射潜伏时间为35.0±1.2毫秒（28－42毫秒），这是阳痿神经生理学检查中应用最为广泛的一项检查指标。它是一个左右交叉的多突触反射，刺激一侧就能导致同侧和对侧的潜伏的反应。试验中使用的是每秒一次、每次持续焙撩氲姆讲龀宕碳ぁ；郝甭龀e强度由30伏增加到60伏或由6毫安增加到9毫安，以便使大多数患者能确认第一次知觉到的电刺激或曰感觉阈；当脉冲强度由45伏增加到60伏或由9毫安增加到12毫安时，常常能确认肌电图的初次反应或反射阈值；将强度由60伏增加到90伏或由12毫安增加到15毫安时，将验证最小反射潜伏期。据推测这一躯体反射的途径包括阴茎背神经和阴部神经传入纤维，骶髓，阴部神经传出纤维，会阴神经深支。该反射的特征是：⑴、随着刺激强度的增加，最小反射潜伏时间减少；⑵、刺激单侧神经可以记录到双侧的肌电图反应。肌电图反应可以由球海绵体肌本身记录到，或由尿道外括约肌或肛门外括约肌记录到。异常骶反应的定义是反射潜伏期时间大于平均值（30－40毫秒）加3个标准差，它提示存在神经病理改变的高度可能性。阳痿病人的平均潜伏时间约７０毫秒。
在调查勃起障碍中，解释单纯的躯体试验结果时必须十分小心，尽管骶激发电位能测定的是躯体神经功能，而不是评价海绵体神经等自主神经，但可能会联系到自主神经的神经病变，特别是中枢神经系统中自主神经的病变。中间灰质中的副交感神经元在解剖上是与躯体神经元紧密相邻的，因此，它的检测价值似乎是证实与勃起障碍相关的神经损伤的存在、位置（外周、骶、骶以上部位；左侧或右侧）和性质（运动或感觉），而并非作为阳痿病人的一个常规筛选试验。可以根据骶激发试验的检查结果，把神经损伤按解剖定位来进行分类：
①、外周感觉神经病理改变：糖尿病或酗酒等引起外周感觉神经病理改变后，外周传导时间可出现异常。具有外周运动神经病理改变的患者可能具有正常的外周感觉传导时间，但骶激发电位试验（运动和感觉）测得的球海绵体反射潜伏时间可能是异常延长的。
②、骶髓损伤：具有多发性硬化、脊髓损伤或中枢神经系统肿瘤等引起可疑的骶髓损伤时，可能证实患者存在外周和总的传导时间延长。
③、骶髓以上部位损伤：因横断性脊髓炎、颈椎间盘病、头或脊髓损伤等所致骶部以上部位脊髓损伤时，患者的总传导时间及中枢传导时间可能延长，而外周传导时间正常。
通过背神经躯体感觉激发电位试验，能够确定背神经阳痿或感觉缺陷阳痿综合征的特点。这一试验的异常，表明患者存在性功能障碍，如动物背神经损伤后，可观察到骑跨活动减少，射精及抽动异常。阴茎背神经损伤后，对病人的勃起能力有不利影响。为要达到性交所必需的勃起硬度，有时需要几天重复的盆神经刺激。背神经将向大脑中枢提供足够感觉信号，以便使传出冲动的反应信号通过大脑－－骶传导通路到达盆海绵体神经。
（７）、阴茎夜间勃起试验（ＮＰＴ）
有人认为所有怀疑为神经性阳痿的病人都应接受ＮＰＴ这种睡眠研究检查，在睡眠中监测球海绵体肌和坐骨海绵体肌的活动，是对上述球海绵体肌激发电位试验的重要补充，它能提供更多的有用的信息。然而，涉及眼快动期（即熟睡期）勃起的确切神经通路并不清楚，间接证据表明，眼快动期发生的自发性勃起和视觉色情刺激引起的勃起并非由相同的神经通路所控制，不过这些通路可能还是密切相关的。人们也不清楚干扰中枢神经系统的哪些特定区域会改变ＮＰＴ的测试结果。在测定ＮＰＴ时，同时监测脑电图、下颌肌肌电图、眼电图和球海绵体肌活动，将有助于改进睡眠研究所能提供的局部化的神经信息。
（８）、阴茎生物震感阈测定
阴茎生物震感阈的检测，将采用一个具有固定振荡频率的可移动的手握电磁振荡装置，但振荡的振幅是可变的。该装置的接触头将分别置于双侧食指的指腹和阴茎干的左右侧面及龟头。在检测时，宜缓慢增大振荡振幅，一旦病人感觉到这种震动，就立即告诉医生；同样要求病人在逐渐减弱振动强度时，及时告诉医生震动感的消失。在这两次检查中所记录到的振荡强度应该是一样的。应该注意到，随着年龄的增长局部皮肤压力觉感受小体的敏感性退化，皮肤的胶原浸润和皮肤的萎缩。在正常情况下，阴茎龟头的震动感觉阈值较高，反映出龟头皮肤中环层小体数量是相对贫乏的。阴茎生物震感阈的检测似乎是检测有阴茎背神经传入通路异常的很好的筛选试验。检测证实大多数具有生物震感阈异常的患者，具有潜在的糖尿病或酒精性神经病变，他们也往往具有背神经－－躯体感觉－－激发电位试验的异常。
（９）、检测全身和局部的神经和肌肉功能
①、测量仰卧位和站立位血压、深呼吸时心率的变化及瞳孔对光反射。站立性低血压、呼吸间歇期心率短时间变化的减少或缺乏，瞳孔对光反射迟钝或其他异常表现，均有助于检测全身性植物神经的功能障碍。
②、睡眠时阴茎皮肤的电活动（ＥＤＡ）
临床神经学检查还涉及到监测睡眠时的皮肤电活动的爆发，这种爆发反映出睡眠中的交感活动，它在正常时的眼快动期减少。当ＮＰＴ异常时，这种电活动受到干扰，在眼快动期不降低，提出勃起不能的原因可能是在交感和副交感活动之间的不平衡。临床还发现当ＥＤＡ表现异常时（ＮＰＴ正常者不会出现这种异常），其他神经学检查可能完全正常，因此说明这一测试还是有其独到之处，可能具有一定的参考价值。
③、以表面刺激器刺激阴部神经，利用阴茎背神经的躯体感觉激发电位可以研究皮质、脊髓和外周神经的整合性。
尿流动力学试验（膀胱肌电图、尿流率试验）等也将对诊断具有一定参考价值。必要时，进行ＣＴ和脊髓Ｘ光检查以排除占位性病变。
总之，上述神经系统检查在常规的临床评价阳痿工作中的价值尚不清楚，但是这些反射的存在将使医生确信这一区域的神经状态是正常的。更理想和更符合逻辑的是应该检查由这些反射所激发的勃起本身。通过局部振荡刺激就是引起反射性勃起的途径之一。
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