膀胱腺癌约占膀胱上皮癌的2%，生物学行为较特殊，有明显的浸润性、弥漫性和转移性，早期诊断困难，预后差。作者对1980年1月至2000年12月经手术后病理证实的23例膀胱腺癌患者资料进行分析。报告如下。 1 资料与方法 1.1 本组23例，男16例，女7例，年龄26～70岁，平均53岁。病史26d～3年，平均11.3个月。临床表现为肉眼血尿20例，膀胱刺激症状13例，排尿困难2例，下腹部包块4例。膀胱镜检查见瘤体位于三角区及膀胱颈部10例，顶部7例，侧壁4例，前壁2例，瘤体直径为1.3～5.7cm,瘤体均为无蒂山丘样改变，质地较硬，4例瘤体表面有不同程度的坏死组织附着。病理检查报告均为膀胱腺癌，其中2例并发膀胱移行细胞癌，2例并发腺性膀胱炎。按TNM临床分期：T12例，T23例，T3 12例，T45例，T4N11例。 1.2 手术方法：原发性膀胱腺癌：行根治性膀胱全切除术+尿流改道术10例，行广泛性扩大膀胱部分切除术4例。脐尿管腺癌行根治性膀胱切除术+尿流改道术3例，行广泛性扩大膀胱部分切除术6例，本组术后复发者再行全膀胱切除术1例。 2 结 果 全组术后无严重并发症发生。广泛性扩大膀胱部分切除术后定期行膀胱内灌注化疗，每3个月作膀胱镜、胸片及腹部B超复查。全膀胱切除术尿流改道患者术后定期作B超、胸片及盆腔CT检查。22例获得随访，时间为3～8年，1例患者失访以1年内死亡计算。本组1年生存率为60.9%（14/23），2年生存率47.8%（11/23），5年生存率为26.3%（5/19）。 3 讨 论 3.1 组织来源及分类：膀胱腺癌根据其组织来源被分为原发性膀胱腺癌，脐尿管腺癌，继发性膀胱腺癌三种类型。继发性膀胱腺癌是指邻近器官如前列腺、肠道、女性生殖器等恶性肿癌浸润及转移所致，其诊断、治疗及预后与原发肿瘤密切相关。本组23例不包括继发性膀胱腺癌。膀胱腺癌的组织来源可能有三种：①胚胎脐尿管的残留：肿瘤常发生于膀胱顶部或前壁。②膀胱壁内的胚胎腺残留：肿瘤可发生于三角区、颈部或其他部位。③膀胱移行上皮组织转化而来：进一步发展为腺癌。多数学者认为，区分膀胱腺癌中的脐尿管腺癌与原发性膀胱腺癌（非脐尿管腺癌）十分重要，因其两者在发生部位、治疗及预后上存在差别，但目前对脐尿管腺癌的诊断标准尚不统一。Henly等［1］提出肿瘤局限在膀胱顶部或前壁，膀胱粘膜无腺性膀胱炎和囊性膀胱炎改变，残存脐尿管可见肿瘤，已经具备脐尿管癌的诊断标准。我们的标准是按照Henly标准并经病理复阅证实。 3.2 膀胱腺癌的诊断：膀胱腺癌与移行细胞癌的症状相同，而血尿、膀胱刺激症状出现较晚，一般不易早期诊断。这是影响预后的主要原因。膀胱腺癌具有以下临床特点：①血尿伴膀胱刺激征或排尿困难，本组病例中血尿伴有膀胱刺激征13例，伴有排尿困难2例；②膀胱顶部及前壁浸润性肿瘤应高度怀疑腺癌的可能。本组9例；③反复发生的腺性膀胱炎；④血尿伴下腹部包块，本组4例均为脐尿管腺癌；⑤膀胱镜检有典型广基而质地坚硬小丘状肿块，表面附粘液或坏死物、有溃疡斑等。本组有16例。 膀胱腺癌的诊断主要依靠膀胱镜、B超和CT检查，膀胱镜检查可直接发现病变部位及肿瘤大小并取活检，明确诊断，镜下常见瘤体呈宽基、坚硬、表面有坏死或溃疡，但部分病例亦可仅表现为膀胱粘膜广泛糜烂、出血，因此，应采取多部位活检以免漏诊。CT可以了解肿瘤的大小，膀胱外浸润的范围和临床分期。 3.3 膀胱腺癌的治疗：膀胱腺癌恶性程度高，浸润深、转移早，多数对放疗和化疗不敏感，手术仍是主要的治疗手段。其处理原则上与移行细胞癌有区别，即手术治疗方式的选择上应比同期移行细胞癌采用更为根治性的术式，否则预后极差。膀胱腺癌的分类是手术治疗的基础，同时应根据腺癌部位采取不同的手术方式。位于三角区的膀胱腺癌采取根治性全膀胱切除术，对其他部位的局限性病灶可作广泛性扩大膀胱部分切除。脐尿管腺癌的较早期病例采用广泛性扩大膀胱部分切除和节段性整块切除，较晚期者需行包括脐尿管在内的根治性全膀胱切除。根治性全膀胱切除曾作为治疗脐尿管腺癌的首选治疗方式，但近年来采用广泛扩大性膀胱部分切除术受到重视。最近寿建忠等［2］报道了7例脐尿管腺癌患者行扩大性膀胱部分切除后无一例术后局部复发，12例中有4例生存5年。结合本组结果，作者认为扩大性膀胱部分切除术可作为脐尿管腺癌的重要手术方式，在不影响其生存率的情况下提高了患者的生活质量，但要特别注意首次手术治疗的彻底性，不仅需要切除整个膀胱顶部，切除范围应包括肿瘤边缘3cm正常膀胱壁，并要将覆盖肿瘤的腹膜与Retzius间隙内的结缔组织及脐尿管一并切除，否则极易造成肿瘤切除不充分而致术后复发。与脐尿管腺癌相比，原发性膀胱腺癌发生于膀胱三角区及近三角区膀胱侧壁，临床就诊时大多数已属局部晚期，宜行根治性全膀胱切除，以提高疗效。国外有报道根治性全膀胱切除后其5年生存率为35%，甚至高达80%～100%［3］。 3.4 预后：本病预后差，5年生存率不高。近年的报道其5年生存率也大致在21.6%～33.3%［4，5］。本组资料也与之相近。肿瘤的易侵袭性生长是其特点之一。一般认为本病的预后与早期诊断、肿瘤分期分级、组织类型及治疗方式密切相关。分析本组生存率低的原因，考虑与以下因素有关：①早期病例少，中晚期病例占大多数；②部分患者临床分期估计不够准确，膀胱部分切除指征掌握不够严格；③大多数患者末进行综合治疗。作者认为早期诊断，严格掌握膀胱部分切除术指征，术后辅助化疗或放疗，有可能进一步提高膀胱腺癌的疗效。 参考文献： ［1］ Henly DR,Farrow GM，Zincke H. Urachal cancer:role of conservative surgery［Ｊ］. Urology， 1993，42:218-221． ［２］ 寿建忠，马建辉，许秉责，等.膀胱腺癌［Ｊ］.中华肿瘤杂志，1999，6：461-463. ［3］ Dandekar NP,Dalal AV,Tongaonkar HB,et al .Adenocarcinoma of bladder［Ｊ］. Euro J Surg Oncol ,1997,23:157-160. ［4］ 钱立新，睦元庚，吴宏飞，等．膀胱腺癌的诊断与处理［Ｊ］.中华泌尿外科杂志，2002，10：604-606. ［5］ 范天勇，邓先明，魏强，等.膀胱腺癌的诊治［Ｊ］.临床泌尿外科杂志，2003，3：146-147. 论文天下 http://www.lunwentianxia.com/