腰椎间盘突出症

椎间盘由软骨板、纤维环、髓核三部分组成。髓核是半流体胶样物质，被纤维环四周包围，其上下方为软骨板，椎间盘是椎体间连接的部分。腰椎间盘指的是腰l至骶骨间的椎间盘，共5个。腰椎间盘的高度约占椎体高度的54.4%。

腰椎间盘突出症是腰腿痛最常见原因之一。腰椎间盘突出症是在椎间盘退变的基础上，因纤维环破裂，髓核突出，压迫神经根，引起腰腿痛和神经功能障碍。

本病发病率，目前尚无精确统计。据报道，青岛医学院附属医院因腰椎间盘突出症住院者占住院总人数的2.2%，门诊病人腰腿痛占骨科病人的2/5～3/10，而腰椎间盘突出症占腰腿痛病人的18.0%。本病易发于20～40岁之间，约占腰椎间盘突出症的 65%～80%，40岁以上病人约占20%～35%。临床上以腰4～腰5和腰5～骶1间椎间盘突出为最多见。

腰椎间盘突出症在中医学中没有相应病名，根据其临床表现，本病属中医学“腰腿痛”、“痹证”范畴。近年来，中医学对本病从理论探讨、实验研究及临床研究方面作了大量的工作。在临床治疗上，除传统药物内治、外治、推拿和针灸等方法治疗腰椎间盘突出症的研究进展外，尚有与西医学及现代科学相结合而创造出来的药物离于导入、小针刀疗法、硬膜外中药治疗等新疗法的出现，不仅使中医治疗学大大丰富起来，而且使腰椎间盘突出症的临床疗效显著提高。中医椎拿疗法，由于疗效显著、可靠，早已广泛应用于临床。但我们也观察到，目前实验研究方面资料尚少。相信随着理论研究、实验研究的进一步开展，临床研究会有更深入的实质性进展。

[病因病理]

1.中医学认识 中医学认为腰为肾之府。故腰痛一证与肾关系最为密切。肾主骨，生髓、通于脑，这从生理上说明脊柱的生理与病理与肾有着必然的联系。

《诸病源候论·腰痛候》认为“凡腰痛病有五：一日少阴，少阴肾也。七月万物阳气所伤，是以腰痛;二日风痹，风寒着腰，是以痛;三曰肾虚，役用伤肾，是以痛;四日昏腰，坠堕伤腰，是以痛;五曰寝卧湿地，是以痛。”《丹溪心法·腰痛》指出：“腰痛主湿热，肾虚，淤血，挫伤，有痰积。”上面这些论述概括了腰痛的病因。

《诸病源候论·腰痛候》还对腰痛病机作了分析，认为：除卒然伤损于腰而致的“暨腰痛”外，其余腰痛皆与“肾气虚损”有关。如“风湿腰痛候”为“劳伤肾气，经络即虚，或因卧湿当风，而风湿乘虚博于肾经，与血气相击故腰痛”;“卒腰痛候”为“夫劳伤之人肾气虚损，而肾主腰脚，其经贯肾络脊，风邪乘虚，卒入肾经，故卒然而患腰痈。”指出即使是突然腰痛，本源仍有与肾虚有关。《杂病源流犀烛·腰脐病源流》则明确指出：“腰痛，精气虚而邪客病也。……肾虚其本也，风寒湿热痰饮，气滞血瘀闪挫其标也。”

上述中医学对腰痛一证病因病机的认识和西医学对腰椎间盘突出症的病因病理的认识是基本一致的。

根据腰椎间盘突出症发病特点，其病因病机可概述如下：

(1)肾精虚损，筋骨失养：诸般腰痛，肾气虚惫为病本。这一观点符合腰椎间盘突出症的病因病理，大量资料表明，腰椎间盘突出症是在原有椎间盘退变的基础上发生的。临床上有一部分患者否认或不能回忆起有既往外伤史或其它病史，就是一个有力说明。

素体禀赋虚弱，加之劳累过度或房劳过甚，或年老体衰，以致肾精亏损，无以濡养筋骨致椎间盘退化，而渐发为本病。

(2)跌仆闪挫，气血瘀滞：跌仆外伤，或腰部用力不当或强力负重，损伤筋骨，经脉气血瘀滞留于腰部而发为腰痛。据青岛医学院附属医院对因腰椎间盘突出症手术患者的统计，因跌仆闪挫外伤者占58.89%。证明跌仆闪挫是引起腰椎间盘突出的重要原因。当然，这一原因实质上有两种：一种是在原本有肾气虚损的基础上椎间盘退变，因跌仆闪挫而诱发，这占腰椎间盘突出症患者的绝大多数，一种是严重跌仆闪挫，使腰椎间盘失去腰背部肌肉韧带的保护而造成腰椎间盘突出，这是极少数。临床上严重脊柱骨折，椎体压缩1/3～l/2以上，亦少有椎间盘纤维环破裂，使椎间盘向椎管内突入，只有极少数软骨板破裂，使椎间盘突入椎管内。

(3)寒湿内浸，阻遏经脉：久居寒湿之地，或坐卧寒湿之所，或涉水冒雨，身劳汗出，衣着湿冷，卫阳先损、寒湿之邪乘虚而入。寒性凝滞收引，湿性粘腻重着，阻遏经脉，气血运行不畅而发为腰痛。若寒湿郁久化热，亦可阻遏经脉，壅滞气血而致腰痛。寒为阴邪，最易损伤人体阳气，阳气受损，失其正常的温熙气化作用，则又出现阳气衰退的寒证。这是一种恶性循环。肾阳为人一身阳气之本，久病及肾，肾阳受损，而发为寒性腰痛。寒湿相伴，久郁化热，又是其变。据有人统计，腰椎间盘突出症患者原无其它病史，但有受凉史者占3.34%，这与中医学对此病的认识是相同的。

总之，中医学认为，腰椎间盘突出症发生的关键是肾气虚损，筋骨失养。跌仆闪挫或受寒湿之邪为其诱因。经脉困阻，气血运行不畅是疼痛出现的病机。单纯因严重跌仆损伤而致者，则与损伤筋肉、瘀血留滞有关，此类虽为少数，亦属病机之一。

2.西医学认识 发生腰椎间盘突出症的原因有内因和外因两个方面。内因是腰椎间盘的退行性改变;外因则有损伤、劳损及受寒冷等。

(1)腰椎间盘的生理性退变;椎间盘退行性改变是一种规律性改变。椎间盘的发育以20岁为发育高峰，20岁以后的椎间盘退行性改变就已开始，纤维环变性，增厚、弹性减小;30～40岁时椎间盘蛋白多糖减少，髓核趋向胶原化，失去其弹力及膨胀性能。椎间盘退行性改变常以髓核的退行性改变进展为最快，软骨板随年龄增长电变薄和不完整，并产生软骨囊样变性及软骨细胞坏死，纤维环的附着点亦松弛，加之腰椎间盘纤维环后外侧较为薄弱，而纵贯椎骨内椎体后方的后纵韧带到第1腰椎平面以下逐渐变窄，至第5腰椎和第1骶椎间的宽度只有原来的一半，因而造成了自然结构方面的弱点。椎间盘没有血液循环、修复能力较弱：腰椎是人体负重、活动的枢纽，在受外力时，腰椎间盘受到来自不同方位的应力，最易发生萎缩、弹性减弱等退行性病变。

(2)外伤：外伤及积累劳损是引起腰椎间盘突出的重要原因。腰椎呈生理前凸、椎：间盘后薄前厚，人们在弯腰时，髓核向后方移动而产生反抗性弹力，其弹力的大小与负重压力的大小成正比，如果负重压力过大，纤维环的退变及本身已有的缺陷，髓核就有可能冲破纤维环固定而脱出，突出或分离。脱出是指髓核仍被纤维环外层的部分纤维所包裹;突出是指髓核从纤维环的后纤维爆出，处于后纵韧带之下;分离是指髓核已突出于纤维环和后纵韧带之外，髓核游离于椎管内。

积累劳损时，髓核长时期不能得到正常充盈，影响纤维环的营养供应，致使纤维环损伤而不易修复，久之使退变的椎间盘薄弱点出现小裂隙。此种裂隙多出现在纤维环后部，可涉及纤维环的不同深度，也可出现在软骨板，变成髓核突出的通道。

(3)受寒：不少腰椎间盘突出的病人，并无外伤及劳损史，仅有受寒吏，其原因可能是椎间盘有发育上的缺陷，受寒后使腰背部肌肉痉挛和小血管收缩，局部血液循环减少，进而影响椎间盘的营养。同时，肌肉的紧张、痉挛，导致椎间盘的内匝升高，特别对于已有变性的椎间盘，更可造成进一步的损害，致使髓核突出。

[类型]

根据髓核脱出部位与方向，可分为两大类型：

1.椎体型 指变性的髓核穿过下方(多见)或上方(少见)的纤维环，再穿过软骨板呈垂直或斜向进入椎体中部或椎体边缘的髓核突出。

(1)前缘型：髓核穿入椎体边缘(以下一椎体的前上缘为多见)，使该边缘出现三角形骨块样改变(临床上易误诊为椎体边缘骨折)。曲锦城(1982年)在102位体操运动员中发现有32例，占31.3%，该型是髓核向前移位，并突入椎体。

(2)下中型：指髓核垂直或近垂直状向上或向下穿过软骨板进入椎体中，并形成 Schmori结节样改变。尸检发现者占15%～38%之间。

2.椎管型(后型) 指髓核穿过纤维环向椎管方向突出。突出的髓核停于后纵韧带前者为“椎间盘脱出”;穿过后纵韧带抵达椎管内者，则称“椎间盘突出”，根据突(脱)出物所处解剖位置不同而分为以下五型：

(1)中央型：主要表现为马尾神经的刺激和压迫，占2%～4%。

(2)中央旁型：临床以马尾神经症状为主，同时可伴有根性刺激症状。发病率比中央型略多。

(3)侧型;指位于脊神经根前方正中部位，可略有偏移者，主要症状为神经根刺激和压迫症状，占80%。

(4)外侧型：突出物位于脊神经外侧，多以“脱出”形式出现，不仅可压迫同节(内下方)脊神经根，亦可上移压迫上节神经根。约占2%～5%。

(5)最外侧型：髓核移至椎管前侧方，甚至进入椎管或椎管侧壁，约占1%。

[临床诊断]

1.症状

(1)腰痛：腰痛是腰椎间盘突出症最常见的症状，也是最早期的症状。95%以上患者都有这种症状。腰痛可出现在腿痛前，此类病例多数，亦可以在腿痛出现同时或之后腰痛随之减轻，持续性腰背钝痛为多见，平卧减轻，站立或过劳后加剧(与腰肌劳损不同)。一部分病人为痉挛性剧痛，难以忍受。类似绞痛样，可持续数天乃至数周(与椎管狭窄不同)，一部分病人腰痛出现在明确的腰部外伤后的当时、数天后、数月后乃至年余，一部分患者腰痛可不明原因突然发生。

(2)坐骨神经痛;由于95%的腰椎间盘突出症发生于腰4～腰5及腰5一骶1椎间隙，故下肢放射痛占80%，其中后型(椎管型)可占95%。下肢放射痛分刺痛和电击样剧痛两种，前者多见。疼痛多为一侧性，极少数《中央型、中央旁型)表现为双下肢痛，疼痛可因咳嗽、打喷嚏而加重。坐骨神经痛多为逐渐发生，且多起于臀部，逐渐下行放射。少数病例可出现由下向上放射痛。但放射部位则是根据腰椎间盘突出的部位而定：

1)腰5～骶1椎间盘突出，放射痛经大腿后胭窝到小腿后侧方、躔部及小趾。

2)腰4一腰5椎间盘突出，放射痛经大腿外后侧，帼窝到小腿外方，足背及坶趾。

3)腰3一腰4椎间盘突出，放射痛经大腿前方下行至小腿内前方及足背内前方。

上一节腰椎间盘突出可有下一节以下腰椎间盘突出的症状。这与突出的位置偏外或稍居中有关。

一侧坐骨神经痛可以转换到对侧。腰、腿痛可以是持续性的，也可以是间歇性的。

(3)腹股沟区痛;高位腰椎间盘突出症时，突出的椎间盘可压迫腰l、2、3神经根，导致其支配区域的腹股沟区痛。此外，低位椎间盘突出症亦可引起腹股沟或会阴区痛。这种疼痛多为牵掣痛。

(4)间歇性跛行：椎间盘突出继发腰椎管狭窄，对伴有先天性发育性椎管狭窄(矢径小者)，脱出的髓核更加重了椎管狭窄程度，以致诱发本症状。

(5)肌肉瘫痪或肌力减弱：肌肉瘫痪出现于神经根受压迫严重时;肌力减弱较为多见，皆与神经分布区域有关。

(6)麻木：部分腰间盘突出症患者无下肢疼痛而仅仅出现肢体麻木，麻木区域仍按神经受累区分布。

(7)马尾综合征：主要见于中央型及中央旁型腰椎间盘突出症，临床少见。有巨大突出时可压迫附近平面以下的马尾神经，出现双侧严重坐骨神经痛，会阴麻木，排便排尿不利，女性患者可有假性尿失禁，男性患者出现阳痿。

(8)其它：亦有报道腰椎间突出症患者出现患肢发凉、尾骨痛、小腿水肿等。

2.体征

(1)腰部畸形，1)腰椎生理曲线减小或消失，出现平腰。若合并腰椎管狭症时，可有后凸畸形

2)脊柱侧弯。

(2)步态变化：症状较重者行走时可出现姿态拘谨、前倾或跛行。

(3)压痛点;主要位于椎旁。距中线约2cm～3cm处。压痛时可出现沿神经根走行的下肢放射痛。棘突间及棘突上亦可出现压痛，但以叩痛为主。

(4)腰部活动受限;腰椎间盘突出症时，各方向的活动都会不同程度地受影响。前屈位会引起腰部疼痛加重及坐骨神经放射痛;侧方活动时，向健侧活动时疼痛减轻，向患侧活动时疼痛加重：后伸活动一般疼痛不增加、但是后伸活动受限、疼痛明显，诊断价值则更大。

(5)下肢肌肉萎缩：腰椎间盘突出症时，属下神经单位的腰骶神经根受到损害，其支配的肌群可有不同程度的肌肉萎缩。少部分严重患者踝关节或坶趾可失去主动背屈的能力。

(6)神经功能障碍：

1)感觉神经障碍：腰椎间盘突出压迫神经可出现麻木、疼痛敏感及感觉减退。皮区的感觉改变，对椎间盘突出的定位有一定意义，但不能定性。

2)运动神经功能障碍：运动力量减弱是较可靠的体征，但肌神经往往受多个神经根支配，因此肌力减弱有的可不太明显。

3)反射功能障碍：可以亢进(神经受压早期)，也可以减弱或消失。腰3～腰4单侧椎间盘突出时，患侧膝反射减弱;腰4～腰5单侧椎间盘突出，膝反射无改变，腰5～骶1椎间盘突出，跟踺反射减弱或消失。

3.特殊体检 较常见的有下列几种：

(1)直腿抬高试验阳性。双侧直腿抬高试验阳性，提示中央型突出的可能性;多数患者直腿抬高加强试验阳性(图5—7)。

应注意的几个问题：①应先检查健侧，并以健侧为标准进行比较，低于健侧的抬高角度出现疼痛才是阳性。正常人下肢抬高范围是60~1200，一些运动员、女性即使有腰椎间盘突出，直腿抬高也可以大于900，这些人应以疼痛是否存在为标准。②腰骶部病变及骶髂关节病变，本试验也可以阳性。

(2)仰卧挺腹试验阳性(又称挺腹、憋气试验)。

(3)屈颈试验(Linder征)，可能为阳性(图5—8)。

(4)弓弦试验可阳性(图孓5)。

(5)健侧直腿抬高试验阳性，可能为中央型突出或突出椎间盘在神经根的腋部时。

(6)股神经牵拉试验(Ely试验)阳性，多见于高位腰：一腰：椎间盘突出时。腰大肌、骶髂关节、腰椎有病变时，亦可呈阳性。