高血压亦有“日夜之分”

已有大量研究显示,24小时动态血压能更为准确地预测心脑血管并发症的发生。近年来,随着动态血压研究的广泛开展,特别是通过在自然人群中进行的几项较大样本的前瞻性研究,人们对动态血压、尤其是日间与夜间血压及其比值有了更为深刻的了解。本文将从三个方面探讨日间与夜间血压的临床意义。

1 日间血压与夜间血压

对未接受治疗者,日间与夜间血压预测心脑血管疾病的价值相似。

对接受降压治疗者,夜间血压预测心血管事件作用更佳。

以往的前瞻性研究显示,在高血压患者中,夜间血压较日间血压能更好地预测心脑血管并发症的发生。但最近,我们对国际动态血压数据库(n=7458)的资料进行综合分析后发现,在人群中,尤其是未服用任何降压药物的受检者,日间与夜间血压对致死性和非致死性心脑血管疾病具有相似的预测价值。

该分析纳入欧、亚、南美三大洲6组人群,平均年龄56.8岁,女性占46℅,在平均随访9.6年中,共发生983例死亡事件和943例心血管事件。

分析结果显示,夜间血压可独立于日间血压预测死亡事件。夜间血压越高,心血管与非心血管死亡的危险越大。日间血压也可独立于夜间血压预测非心血管死亡危险。日间血压越低,非心血管死亡危险越大,这很可能是由于健康状态不良的患者,日间体力活动量较小,血压水平较低,其危险增大的原因并非来自于低血压本身。

对所有致死性与非致死性心血管事件的分析表明,日间血压与夜间血压的预测价值非常相似,且两者均与脑卒中显著相关,但对心脏及冠心病事件的预测价值较低。

在接受降压治疗的患者中,仅夜间血压(HR=1.24～1.27)与心血管事件独立相关,而日间血压无此关联。该分析结果与以往的研究结果一致,夜间血压具有更强的预测价值,很可能与该时段血压未得到有效控制密切相关。

2 夜间与日间血压比值

该比值可独立预测死亡危险。

舒张压比值预测价值较差。

早在1988年,O"Brien等最先观察到夜间血压不下降者(非杓型血压,夜间与日间血压比值>0.9)患脑卒中的危险显著高于夜间血压下降者(杓型血压,夜间与日间血压比值介于0.8～0.9之间)。而后,在动态血压领域进行的多项研究均表明,血压昼夜节律具有独立于24 h平均血压的预测价值。但这些研究多在高血压患者中进行,或仅包含了致死性心脑血管事件。

我们利用国际动态血压数据库对夜间与日间血压比值的预测价值也作了分析。结果显示,这一比值的确可独立于24 h动态血压均值预测总死亡、心血管死亡和非心血管死亡的发生危险(HR=1.08～1.16,P<0.01)。夜间与日间血压比值越高,死亡危险越大。但在综合分析中,夜间与日间舒张压比值除了与所有心血管事件的相关性较弱(HR=1.07)以外,对脑卒中、心脏及冠心病事件等均无显著的独立预测价值。为何这一比值对致死性和非致死性事件有不同的预测价值,尚待进一步研究。

3 单纯夜间高血压

该类患者已表现出一定程度的血管功能损伤。

可能是高血压的一种较早期表现。

单纯夜间高血压是指受检者24 h动态血压监测结果表现为单纯夜间血压升高(≥120/70 mm Hg),而日间血压正常(<135/85 mm Hg)。这种新的高血压临床类型在各个种族中的发病率存在明显差异,在中国、日本和南非黑人中患病率约为10%,而在欧洲人群中约为7℅ 。我们所进行的景宁自然人群研究共入选677名受检者(平均年龄为47.6岁,53.6℅为女性),其单纯夜间高血压患病率为10.9℅,说明这是一种比较常见的疾病类型。

目前,单纯夜间高血压的发病机制还不十分清楚。在景宁自然人群中,与动态血压正常者相比,单纯夜间高血压患者年龄较大、饮酒比例较高、夜间心率较快、血清胆固醇及血糖水平均较高。而且,与24小时日夜高血压和单纯日间高血压患者相似,单纯夜间高血压患者的动脉硬化指数明显高于血压正常者,说明单纯夜间高血压患者已表现出一定程度的血管功能损伤。

我们还对部分单纯夜间高血压患者(n=30)进行了随访研究,发现在3.5年随访期间,2/3的患者或发展为日夜持续高血压,或仍为单纯夜间高血压,提示单纯夜间高血压可能是高血压的一种较早期表现。所以,虽然还有待进一步的前瞻性研究来探讨单纯夜间高血压患者的心血管预后如何,但早期发现和早期干预可能将为患者带来益处。

24 h动态血压及日间与夜间的血压节律具有强大的心脑血管事件预测能力,因此血压控制不佳的患者以及诊室血压虽然正常,但存在难以解释的心、脑、肾等靶器官损害者均应接受动态血压监测,尤其应密切关注夜间睡眠期间的血压状态。