大良中区社区卫生服务站的家庭医生陈玉聪到社区老人家中为其治疗。 戴嘉信 摄

□社区家庭医生服务团队占全市八成 □33万居民签约家庭医生服务

顺德家庭医生为何这么火

34岁的陈玉聪是顺德大良中区社区卫生服务站的全科医生，担任家庭医生服务团队小组长。自2012年成为一名家庭医生至今，他所带领的小组管理居民健康档案已达10600份。

截至目前，顺德已有456个家庭医生服务团队，约占整个佛山市的八成；家庭医生签约服务数近33万，约占整个佛山市的86%。而家庭医生搜集的居民健康档案数据，为顺德区建立电子健康档案库奠定了基础，也为顺德发展“大数据”精准医疗产业带来了可能。

社区长者对家庭医生需求最大

大良中区社区位于顺德城区中心，中区社区卫生服务站辐射大良中区、文秀、云路3个社区，5个全科诊室、10名家庭医生要服务好社区66459名户籍人口的健康。

顺德已进入秋冬换季期，天气忽冷忽热，社区里4627名老人成为重点照顾对象。文秀社区内，73岁的杜姨是顺德一中的退休老师，此前有重度骨质疏松的老年病症状，近期又因摔了一跤，多处肋骨出现骨折，只好躺在床上休养。

11月16日下午4点，陈玉聪与一名护士一道，驱车从社区卫生服务站出发，到杜姨位于一中宿舍楼的家中，他打开药箱，拿出血压计给杜姨做例行检测，接着为杜姨换药。

忙完了第一户，陈玉聪又驱车4公里，赶往云路社区海悦新城小区，那里70岁的权叔在等着他换尿管。

“一般上午我在门诊坐诊，下午在与签约患者家属沟通好时间后会上门诊疗，相关的出诊、处理药费，由病人家属根据社保门诊‘一卡通’条例，在服务站收费处缴纳。”陈玉聪说，随着社区人口老龄化的加速，社区里的长者在家庭医生服务上的需求最大。

目前大良中区社区卫生服务站已有3个家庭医生服务团队，今年以来家庭医生服务签约数已达2475户、3237人，比去年增加近1000户、2000人；目前已开展老年人健康管理3334人、约占所辖区域长者数的七成；另外，高血压患者健康管理3496人、糖尿病患者健康管理1404人。

大良社区卫生服务中心办公室副主任伍惠红介绍，大良是顺德最早推行家庭医生服务的镇街，对社区老年人高血压、糖尿病等慢性病的管理，是社区卫生服务站的“强项”。除贴近社区群众外，药物报销幅度达90%，较区属医院、镇属医院要高。

顺德居民签约家庭医生数量居五区之首

2012年开始，顺德在全区范围内推行“社区家庭医生”服务，由全科医师、公共卫生医师、社区护士和村居联系人等组成社区家庭医生团队，把住宅小区、街巷、自然村落等划分为一个个服务网格，与居民签约成为他们的家庭医生，上门提供家庭预约出诊、家庭病床、居家护理指导、家庭康复指导、建立居民健康档案、慢性病管理等个性化服务。

陈玉聪的转变始于这次医疗改革，他从中山大学临床医学本科毕业后，先进入大良医院工作。2012年经过考试，从专科医生转岗为全科医生，工作地点换到了大良中区社区卫生服务站。

3年过去了，顺德区卫计局数据显示，截至2015年9月，顺德已组建家庭医生服务团队465个，并与96988个家庭337814名居民签订家庭医生式服务协议书。

除了顺德，佛山其他四区也开展家庭医生式服务工作。佛山市卫计局数据显示，目前佛山全市共组建家庭医生团队562个，全市累计共有11.9万户家庭、38万多名居民签订服务协议。上述数据对比会发现顺德签约家庭和居民签约数在佛山五区中位列首位。

起步早、覆盖面广，是顺德家庭医生发展的关键词。然而，顺德区卫计局相关负责人却认为，顺德与北京、上海、深圳等一线城市在服务模式并无太大区别，“其实，顺德的特色在于分级诊疗做得较好，目前顺德家庭医生主要是围绕社区卫生服务中心的职能来开展工作。”

据悉，顺德区目前拥有比较完善的3级医疗卫生网，各级的医疗分别承担不同的职能，区级医院主要承担急危重症和疑难病症诊疗、人才培养和医学科研；法定和政府指定的公共卫生服务；突发事件紧急医疗救援。镇级医院主要负责向社区提供住院医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务，负责辖区内社区卫生服务机构的技术指导、转诊会诊等工作。社区卫生服务机构主要职责是提供预防、保健、健康教育、计划生育等基本公共卫生服务，开展常见病、多发病的诊疗服务以及部分疾病的康复、护理服务，向上级医院提供超出自身服务能力的常见病、多发病及危急和疑难重症病人的转诊服务。

在顺德家庭医生扩充过程中，顺德区卫计局相关负责人坦言，由于目前社区卫生服务机构的全科医生招聘比较困难，造成家庭医生人力非常紧张。

全科医生相对于专科医生而言，是综合程度较高的医学人才。相关知情人士认为，在顺德要成为一名合格的全科医生，根据省卫生厅相关规定，目前医学专业的本科毕业生，在经过社区卫生服务机构聘用后，还需委托区一级医院对这名毕业生开展3年的规范化培训，此后才能正式上岗，但在现实情况下，一些社区服务站招聘的医生在上级医院培训完后，并不愿意再回社区。薪资待遇是主要原因，一名专科医生在大医院可以拿到10万―15万/年的收入，但在社区卫生服务站，收入仅8万―10万元/年。

旅港社团助力提升基层医疗水平

今年9月出炉的《顺德区政府关于养老服务发展情况的报告》显示，今年顺德区60岁以上户籍人口已达19.6万人，而该区预计到2020年，60岁以上长者数量将增长到25万，占其时户籍人口总数17.7%，高于联合国定义的老年人口比例占10%的老龄化社会标准。

当人口老龄化带来的“医养结合”成为热词，顺德更加重视基层医疗的重要性。不仅政府政策在有意倾斜，就连一些慈善机构也提前介入，旅港顺德绵远堂便是其中的一个。在旅港顺德绵远堂的支持下，包括大良医院主治医师梁忠敏在内的13名顺德医生，参与了第一届顺德区家庭医学证书课程培训班，该培训为期一年，今年10月份结束。

“香港社区医疗庞大，特区政府有意识将资源往社区基层医疗倾斜，社区医疗中心有医生、药师、护士、营养师、心理师、康复技师等专业人士，小病在社区便可解决。”梁忠敏认为，顺德与香港在基层医疗体制上存在差异，但全科医生社区服务理念需要借鉴，不仅关注“病”，而且关注“人”本身，了解病人家庭状况、求诊原因、期待等，才能更好服务社区居民。

社区探路其实也在为“大数据”精准医疗产业带来商机。顺德区卫计局相关负责人还透露，家庭医生为居民建立健康档案，并根据居民的就诊情况，以及对老年人、慢性病人等特殊人群开展的健康管理及随访服务等，及时更新健康档案信息，每个人的档案都有专门的编号，同时要录入电子信息系统，“通过对健康档案资料的综合分析，可以摸清辖区居民疾病的分布情况，找出影响居民的主要健康问题，采取有针对性的干预措施，为综合防治疾病方案的制订提供科学依据。”

据悉，目前顺德实施了全区统一的社区卫生信息系统，搭建区级社区卫生数据中心，实现全区居民健康档案数据的自主管理，为下一步建设顺德区电子健康档案库以及电子病历库奠定基础。这些沉淀下的“数据”有如一个待开发的宝库，目前，顺德区委区政府在佛山新城（乐从镇）规划了省创新生物医药产业园，而与这个园区相关，结合已有居民健康档案数据，中科院科研创业团队正在寻找合适社区，开展相关“大数据”精准医疗产业化试验，为佛山培育一个千亿新产业做准备。欧阳少伟