第三节 汗证
    汗证是指由于阴阳失调，腠理不固，而致汗液外泄失常的病证。其中，不因外界环境因素的影响，    而白昼时时汗出，动辄益甚者，称为自汗；寐中汗出，醒来自止者，称为盗汗，亦称为寝汗。

    正常的出汗，是人体的生理现象，本节所论述的自汗、盗汗，均为汗液过度外泄的病理现象。《明    医指掌，自汗盗汗心汗证》对自汗、盗汗的名称作了恰当的说明：“夫自汗者，朝夕汗自出也。盗    汗者，睡而出，觉而收，如寇盗然，故以名之。”

    自汗、盗汗是临床杂病中较为常见的一个病证，中医对其有比较系统、完整的认识，若辨证用药恰    当，一般均有良好的疗效。

    早在《内经》即对汗的生理及病理有了一定的认识。明确指出汗液为人体津液的一种，并与血液有    密切关系，所谓血汗同源。故血液耗伤的人，不可再发其汗。并明确指出生理性的出汗与气温高低    及衣着厚薄有密切关系。如《灵枢?五癃津液别》说：“天暑衣厚则腠理开，故汗出，……天寒则腠    理闭，气湿不行，水下留于膀胱，则为尿与气。”在出汗异常的病证方面，谈到了多汗、寝汗、灌    汗、绝汗等。《金匮要略?水气病脉证并治》首先记载了盗汗的名称，并认为由虚劳所致者较多。《    三因极一病证方论?自汗论治》对自汗、盗汗作了鉴别：“无论昏醒，浸浸自出者，名曰自汗；或睡    著汗出，即名盗汗，或云寝汗。若其饮食劳役，负重涉远，登顿疾走，因动汗出，非自汗也。”并    指出其他疾病中表现的自汗，应着重针对病源治疗，谓“历节、肠痈、脚气、产褥等病，皆有自汗    ，治之当推其所因为病源，无使混滥”。朱丹溪对自汗、盗汗的病理属性作了概括，认为自汗属气    虚、    血虚、湿、阳虚、痰；盗汗属血虚、阴虚。《景岳全书，汗证》对汗证作了系统的整理，    认为一般情况下自汗属阳虚，盗汗属阴虚。但“自汗盗汗亦各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，    盗汗必属阴虚也”。《临证指南医案?汗》谓：“阳虚自汗，治宜补气以卫外；阴虚盗汗，治当补阴    以营内。”

    《医林改错?血府逐瘀汤所治之症目》说：“竟有用补气、固表、滋阴、降火，服之不效，而反加重    者，不知血瘀亦令人自汗、盗汗，用血府逐瘀汤。”补充了针对血瘀所致自汗、盗汗的治疗方药。

    自汗、盗汗作为症状，既可单独出现，也常伴见于其他疾病过程中。本节着重讨论单独出现的自汗    盗汗。至于由其他疾病引起者，在治疗原发疾病的基础上，可参考本节辨证论治。

    西医学中的甲状腺机能亢进、植物神经功能紊乱、风湿热、结核病等所致的自汗盗汗亦可参考本节    辨证论治。

    夕又有少数人由于体质关系，平素易于出汗，而不伴有其他症状者，则不属本节范围。正如《笔花    医镜，盗汗自汗》说：“盗汗为阴虚，自汗为阳虚，然亦有秉质如此，终岁习以为常，此不必治也    。”

    【病因病机】

    出汗为人体的生理现象。在天气炎热、穿衣过厚、饮用热汤、情绪激动、劳动奔走等情况下，出汗    量增加，，此属正常现象。在感受表邪时，出汗又是驱邪的一个途径，外感病邪在表，需要发汗以    解表。

    汗为心之液，由精气所化，不可过泄。除了伴见于其他疾病过程中的出汗过多外，引起自汗、盗汗    的病因病机主要有以下五个方面。．
   
    1．肺气不足素体薄弱，病后体虚，或久患咳喘，耗伤肺气，肺与皮毛相表里，肺气不足之人，肌表     疏松，表虚不固，腠理开泄而致自汗。
   
    2．菅卫不和由于体内阴阳的偏盛偏衰，或表虚之人微受风邪，导致营卫不和，卫外失司，而致汗出    。

    3．心血不足思虑太过，损伤心脾，或血证之后，血虚失养，均可导致心血不足。因汗为心之液，血    不养心．，汗液外泄太过，引起自汗或盗汗。
   
    4．阴虚火旺烦劳过度，亡血失精，或邪热耗阴，以致阴精亏虚，虚火内生，阴津被扰，不能自藏而    外泄，导致盗汗或自汗。
   
    5．邪热郁蒸由于情志不舒，肝气郁结，肝火偏旺，或嗜食辛辣厚味，或素体湿热偏盛，以致肝火或    湿热内盛，邪热郁蒸，津液外泄而致汗出增多。
   
    【临床表现】
   
    本节汗证是指不因其他疾病（如发热等）的影响，而以汗出过度为主要表现的自汗盗汗，其临床特    征是：①自汗表现为白昼时时汗出，动则益甚，常伴有气虚不固的症状；盗汗表现为寐中汗出，醒    后即止，常伴有阴虚内热的症状。②无其他疾病的症状及体征。

    【诊断】

    1．不因外界环境影响，在头面、颈胸，或四肢、全身出汗者，昼日汗出溱溱，动则益甚为自汗；睡    眠中汗出津津，醒后汗止为盗汗。
   
    2．除外其他疾病引起的自汗、盗汗。作为其他疾病过程中出现的自汗、盗汗，因疾病的不同，各具    有该疾病的症状及体征，且出汗大多不居于突出地位。
   
    3．查血沉、抗“O”、T3、T4、基础代谢、血糖、胸部X线摄片、痰涂片等检查，以排除风湿热、甲    亢、糖尿病、肺痨等疾病。
   
    【鉴别诊断】
   
    自汗、盗汗应着重与脱汗、战汗、黄汗相鉴别。
   
    1．脱汗脱汗表现为大汗淋漓，汗出如珠，常同时出现声低息微，精神疲惫，四肢厥冷，脉微欲绝或    散大无力，多在疾病危重时出现，为病势危急的征象，故脱汗又称为绝汗。

    2．战汗主要出现于急性热病过程中，表现为突然恶寒战栗，全身汗出，发热，口渴，烦躁不安，为    邪正交争的征象。若汗出之后，热退脉静，气息调畅，为正气拒邪，病趋好转之象。

    3．黄汗汗出色黄，染衣着色，常伴见口中粘苦，渴不欲饮，小便不利，苔黄腻，脉弦滑等湿热内郁    之症。

    【辨证论治】

    辨证要点

    应着重辨明阴阳虚实。一般来说，汗证以属虚者多。自汗多属气虚不固；盗汗多属阴虚内热。但因    肝火、湿热等邪热郁蒸所致者，则属实证。病程久者或病变重者会出阴阳虚实错杂的情况。自汗久    则可以伤阴，盗汗久则可以伤阳，出现气阴两虚或阴阳两虚之证。
   
    治疗原则
   
    虚证当根据证候的不同而治以益气、养阴、补血、调和营卫；实证当清肝泄热，化湿和营；虚实夹    杂者，则根据虚实的主次而适当兼顾。此外，由于自汗、盗汗均以腠理不固、津液外泄为共同病变    ，故    可酌加麻黄根、浮小麦、糯稻根、五味子、瘪桃干、牡蛎等固涩敛汗之品，以增强止汗的    功能。
   
    分证论治

    ?肺卫不固

    症状：汗出恶风，稍劳汗出尤甚，易于感冒，体倦乏力，面色少华，脉细弱，苔薄白。

    治法：益气固表。

    方药：玉屏风散。

    本方为益气固表止汗的常用方剂，方中以黄芪益气固表止汗；白术健脾益气，助黄芪益气固表；少    佐防风走表散邪，且助黄芪固表。汗出多者，可加浮小麦、糯稻根、牡蛎固表敛汗。气虚甚者，加    党参、黄精益气固摄。兼有阴盛而见舌红、脉细数者，加麦冬、五味子养阴敛汗。

    气血不足，体质虚弱，而症见汗出，恶风，倦怠乏力，面色不华，舌质淡，脉弱者，可改用大补黄    芪汤以补益气血，固表敛汗。本方除含有玉屏风散的药物外，尚有人参、山茱萸、茯苓、甘草、五    味子等益气固摄，熟地、川芎、肉苁蓉等补益精血，补益之力远较玉屏风散为强，故宜用于自汗之    气血不足及体虚甚者。

    ?营卫不和

    症状：汗出恶风，周身酸楚，时寒时热，或表现半身、某局部出汗，苔薄白，脉缓。

    治法：调和营卫。

    方药：桂枝汤。

    方中以桂枝温经解肌，白芍和营敛阴，两药合用，一散一收，调和营卫，配以生姜、大枣、甘草，    助其调和营卫之功。

    汗出多者，酌加龙骨、牡蛎固涩敛汗。兼气虚者，加黄芪益气固表。兼阳虚者，加附子温阳敛汗。    如半身或局部出汗者，可配合甘麦大枣汤之甘润缓急进行治疗。

    营卫不和而又表现倦怠乏力，汗出多，少气懒言，舌淡，脉弱等气虚症状者，可改用黄芪建中汤益    气建中，调和营卫。

    由瘀血阻滞导致者，兼见心胸不适，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉弦或涩等症者，可改用血府逐瘀    汤理气活血，疏通经络营卫。

    ?心血不足

    症状：自汗或盗汗，心悸少寐，神疲气短，面色不华，舌质淡，脉细。

    治法：补心养血。

    方药：归脾汤。．

    方中以人参、黄芪、白术、茯苓益气健脾，当归、龙眼肉养血，酸枣仁、远志养心安神，木香、甘    草、生姜、大枣理气调中，共奏益气补血、养心安神之功。
   
    汗出多者，加五味子、牡蛎、浮小麦收涩敛汗。血虚甚者，加制首乌、枸杞子、熟地补益精血。

    ?阴虚火旺

    症状：夜寐盗汗或有自汗，五心烦热，或兼午后潮热，两颧色红，口渴，舌红少苔，脉细数。

    治法：滋阴降火。

    方药：当归六黄汤。

    方中用当归、生地黄、熟地黄滋阴养血，壮水之主，以制阳光；黄连、黄芩、黄柏苦寒清热，泻火    坚阴；黄芪益气固表。

    汗出多者，加牡蛎、浮小麦、糯稻根固涩敛汗。潮热甚者，加秦艽、银柴胡、白薇清退虚热。

    以阴虚为主，而火热不甚，潮热、脉数等不显著者，可改用麦味地黄丸补益肺肾，滋阴清热。

    ?邪热郁蒸
   
    症状：蒸蒸汗出，汗液易使衣服黄染，面赤烘热，烦躁，口苦，小便色黄，舌苔薄黄，脉象弦数。

    治法：清肝泄热，化湿和营。

    方药：龙胆泻肝汤。

    方中以龙胆草、黄芩、栀子、柴胡清肝泄热，泽泻、木通、车前子清利湿热，当归、生地滋阴养血    和营，甘草调和诸药。

    郁热较甚，小便短赤者，加茵陈清解郁热。湿热内蕴而热势不盛，面赤烘热、口苦等症不显著者，    可改用四妙丸清热除湿。方中以黄柏清热，苍术、薏苡仁除湿，牛膝通利经脉。

    【转归预后】

    单纯出现的自汗、盗汗，一般预后良好，经过治疗大多可在短期内治愈或好转。伴见于其他疾病过    程中的自汗，尤其是盗汗，则病情往往较重，治疗时应着重针对原发疾病，且常需待原发疾病好转    、痊愈，自汗、盗汗才能减轻或消失。

    【预防与调摄】

    汗出之时，腠理空虚，易于感受外邪，故当避风寒，以防感冒。汗出之后，应及时用干毛巾将汗擦    干。出汗多者，需经常更换内衣，并注意保持衣服、卧具干燥清洁。

    【结语】

    不因天暑、衣厚、劳作及其他疾病，而白昼时时汗出者，称为自汗；寐中汗出，醒来自止者，称为    盗汗。自汗多由气虚不固，营卫不和；盗汗多因阴虚内热；由邪热郁蒸所致者，则属实证。益气固    表、调和营卫、滋阴降火、清化湿热，是治疗自汗、盗汗的主要治法，可在辨证方药的基础上酌加    固涩敛汗之晶，以提高疗效。

    【文献摘要】

    《素问?宣明五气》：“五藏化液，心为汗。”

    《灵枢，决气》：“腠理发泄，汗出溱溱，是谓津。”

    《灵枢?营卫生会》：“夺血者无汗，夺汗者无血。”

    《素问?藏气法时论》：“肾病者……寝汗出，憎风。”

    《素问?脉要精微论》：“肺脉，……其软而散者，当病灌汗。”

    《金匮要略?血痹虚劳病脉证并治》：“男子平人；脉虚弱细微者，喜盗汗也。”

    《济生方?诸汗门》：“人之气血，应乎阴阳，和则平，偏则病。阴虚阳必凑，故发热自汗；阳虚阴    必乘，故发厥、自汗。又况伤风、中暑、伤湿、喜怒、惊悸、房室、虚劳、历节、肠痈、痰饮、产    褥等病，皆能致之。”

    《医学正传?汗证》：“若夫自汗与盗汗者，病似而实不同也。其自汗者，无时而激激然出，动则为    甚，属阳虚，胃气之所司也；盗汗者，寝中而通身如浴，觉来方知，属阴虚，营血之所主也。大抵    自汗    宜补阳调卫，盗汗宜补阴降火。”

    《医碥?汗》：“汗者，水也，肾之所主也。内藏则为液，上升则为津，下降则为尿，外泄则为汗。    ”

    【现代研究】

    自汗

    邢氏报道以当归六黄汤治疗29例妇女更年期烦热自汗症，病程1-3年，辨证属于阴虚火旺，经治后全    都有效。其中16例全部症状消失，服药最少9剂，最多27剂[河北中医1992~（3）：35]信马氏以补中    益气汤加山茱萸、山药，另用五倍子粉少许敷脐，治疗1例自汗严重（称为漏汗）病程达1年的患者    ，服药10剂后，基本治愈[四川中医1991；（12）：28L俞氏报道新加龙萸止汗汤（生龙骨、生牡蛎    、山萸肉、何首乌、酸枣仁、黄芪、金樱子、乌梅）对风心病、肺心病、心肌炎、心律不齐引起的    全身性大汗症（包括自汗及盗汗）有良好疗效[中医杂志1988；（2）：138]。
   
    活血化瘀法在汗证的治疗中渐受重视，如陈氏治疗1例汗出如油，白天需换衣5-6次，已病10余日，      医诊为植物神经功能紊乱的自汗患者，曾用其他治疗无效，以血府逐瘀汤加味收到良好效果[中医杂    志1993；（10）：633L辛氏及吕氏分别以血府逐瘀汤治愈2例黎明汗出，患病半月的患者[四川中医    1991；（2）：19]。

    盗汗

    盗汗以阴虚导致者为多，但亦有由阳虚所致者。如钟氏谓，对于阴盛于内，阳浮于外，迫津外泄的    盗汗，用附子为主，引火归原，可获较好效果[中医杂志1992；（11）：6L周氏对1例43岁的男性，    盗汗每日2-3次，病已6年的患者，经辨证后采用真武汤治疗，4剂汗止，继以原方出入服药10剂，随    访2年未复发[四川中医1991；（12）：27L江氏对1例夜卧则下半身出汗已5年的患者，在芪附汤、桂    枝龙骨牡蛎汤、牡蛎散3方的基础上加补肾之品，疗效优良[中医杂志1991；（6）：353]。

    止汗方药

    余氏对汗证妙用仙鹤草，其经验是：仙鹤草配白术疗自汗，仙鹤草配紫丹参治盗汗，仙鹤草配藿胆    （藿香加适量猪胆汁拌）治头汗，仙鹤草配黄芪治半身出汗[中医杂志1992；（9）：517]。魏氏等    用止汗锭（何首乌、五倍子、黄芪等量制粉，过120目筛，加入药用基质，制成每粒含生药1g的锭剂    ）治疗168例汗证（其中自汗48例，盗汗66例，自汗兼盗汗54例），取得良好效果，总有效率为94．    05％。在无效的10例中，有肺结核4例，肿瘤化疗期5例，更年期综合征1例。止汗锭的用法是：将脐    部洗净擦干，放1枚药锭于脐内，上盖塑料薄膜，外敷纱布，周边用胶布固定，24小时换药1次，连    用8日为1疗程。疗效佳的患者，3日左右即显效果[中医杂志1991；（6）：4l]。