异位妊娠破裂

异位妊娠破裂的发病率近几年有所上升。据统计 ,异位妊娠的发病率在美国、加拿大、欧洲等地已从 8%上升到 15%左右 ,在我国也上升至3 . 5 %左右。由于医疗水平的不断提高 ,异位妊娠的确诊率亦相应提高 ,对于典型病例临床上诊断多不困难 ,但非典型病例临床易造成诊断延迟或误诊。近 10年来 ,我们共收治了异位妊娠破裂患者 579例 ,其中 89例曾在外院或我们医院门急诊误诊 ,误诊率高达 15. 37%。

患者的病情经过

这些患者的年龄在 19～ 42岁 ,但以 30～3 9岁者居多。在 89例被误诊的患者中 ,有 43例生育过 1胎 , 25例曾行人工流产包括药物流产、自然流产及清宫术 ,放置节育环 38例 ,采用其他方法避孕者 10例 ,未避孕者 41例。患者停经时间为 37～ 103天 ,以 40～ 60天居多。被误诊患者的临床表现为 :61例阴道流血淋漓不净、量较多 , 15例似平时月经量 , 13例无阴道流血 ;89例均有腹痛 ,其时间最短 2个小时 ,最长 31天 ,曾经门诊或急诊就诊次数最多者达 9次 ;28例入院时伴休克。

误诊的疾病 :在上述被误诊的患者中 ,于我们医院误诊者 21例 ,于外院误诊者 68例 ,误诊为宫内早孕先兆流产 21例、子宫内早孕 17例、月经不调 15例、急性胃肠炎 13例、急性阑尾炎12例、急性附件炎 11例。

上述被误诊患者均行手术治疗 ,术中证实为输卵管妊娠流产型 53例 ,其中壶腹部 31例、峡部 5例、伞部 17例 ;输卵管妊娠破裂型 34例 ,其中间质部 6例、峡部 9例、壶腹部 19例 ;左侧残角子宫妊娠 1例 ;腹腔妊娠 1例。其手术治疗包括患侧输卵管切除术 65例 ,患侧输卵管切开、修补术 22例 ,残角子宫切除术 1例 ,部分大网膜切除术 1例。患者术后均恢复良好。

误诊疾病与临床表现的关系

误诊为急性胃肠炎的 13例患者均有恶心、呕吐、腹痛及腹泻。而接诊医生只考虑内科方面疾病 ,忽略了向患者详细询问妇科病史。当患者入住内科后 ,医生发现其明显贫血 ,始请妇科会诊才确诊。实际上 ,此 13例患者均有停经史 ,其中 8例还有阴道不规则流血、9例腹部移动性浊音阳性 ,她们在手术中均见腹腔内积血 ,其血量在 500ｍｌ以上。

误诊为宫内早孕行人工流产简称人流的17例患者 ,其中 ,有 4例在我们医院门诊行人流术时未见到绒毛 ,后经进一步检查才确诊。另有 13例患者在外院误诊为宫内早孕行人流术 ,术后出现腹痛、长时间不规则阴道流血 ,转来我们医院后确诊 ,其中 5例入院时已发生休克。

误诊为月经不调的 15例患者 ,均无明确停经史 ,仅有间断少量阴道流血 ,部分患者合并轻微腹痛 ,其中 4例曾被怀疑异位妊娠 ,但因后穹隆穿刺阴性医生放弃诊断 ,经调经治疗患者症状无缓解 ,并出现典型异位妊娠症状后才确诊。误诊为急性附件炎的 11例患者 ,均以轻微一侧下腹痛为主要症状 ,部分虽合并有停经或少量阴道流血 ,但因ｂ超、后穹隆穿刺阴性而误导了医生的诊断思维 ,造成误诊。

误诊为急性阑尾炎的 12例患者 ,均以急性右下腹痛为特点 ,在外科手术中才发现为右侧输卵管妊娠破裂。术后经医生详细追问病史发现 ,患者在病程中均无转移性右下腹痛 ,仅有短期停经或少量阴道流血 ,其中 5例有胃肠道症状 ,但无发热及白细胞升高。

误诊为宫内妊娠先兆流产的 21例 ,均有停经及阴道流血史 ,腹痛不明显 ,后经ｂ超及血 β人绒毛膜促性腺激素动态观察而确诊。

异位妊娠诊断中应注意的问题

一、内外科医生均应提高对不典型异位妊娠的认识。异位妊娠的典型症状并不经常出现 ,在上述患者中 ,仅有 9例同时具有停经、腹痛、阴道流血三大症状 ,仅占所有患者的 10.1%。因此 ,不典型病例的诊断就会有一定困难 ,尤其是当妊娠囊还未发生破裂、内出血症状不明显 ,或仅有停经、反复少量阴道流血历时较长患者 ,易被患者自己忽视延迟就诊 ,或被医院门急诊医生误诊。因此 ,凡存在发生异位妊娠的高危因素 ,如有附件炎、盆腔炎、盆腔手术、既往不孕、放置宫内节育器后、产后或流产后感染史、激素治疗、做过试管婴儿及少数单纯全子宫切除术者 ,出现腹痛、阴道不规则流血时 ,应高度重视。对育龄妇女平时月经一贯正常而出现停经或阴道不规则流血伴下腹痛者 ,不可忽视异位妊娠的可能。对有腹痛、恶心等胃肠道症状的育龄妇女 ,必须仔细询问月经史及阴道流血史 ,并行相关检查 ,排除异位妊娠。

二、除妇科医生外 ,内科、外科医生均应有异位妊娠诊治的基本知识 ,特别对有停经及阴道流血的育龄妇女 ,在其发生腹痛时应高度警惕 ,仔细分析其临床症状和体征 ,不能仅根据部分表现下诊断。

三、在异位妊娠的诊断过程中 ,各种医技检查方法均有临床价值 ,但亦有一定的局限性 ,万不可轻易下结论。在上述患者中 ,就有 11例后穹隆穿刺出现假阴性 ,手术中发现子宫直肠窝粘连明显 5例、子宫后倾后屈 2例、后穹隆充满血块 2例 ,还有 2例为穿刺技术问题。目前 ,虽然高分辨超声显像仪的使用提高了异位妊娠诊断率 ,但有时图像受其他因素的干扰 ,或操作人员对图像认识不足及操作水平问题 ,可使检查结果出现假阴性。故应充分结合临床 ,通过反复仔细检查 ,不宜仅根据ｂ超结果就做出诊断。对诊断有困难的病例可行尿人绒毛膜促性腺激素、血β人绒毛膜促性腺激素动态观察 ,必要时行腹腔镜检查 ,以早期诊断。