目的：报告原发性肺癌伴胸膜转移和癌性胸水的手术与敏感药物化疗效果及经验。
    方法：自1996年8月至1998年12月，采用胸膜全肺切除治疗原发性肺癌伴胸膜转移和癌性胸水病人18例，术后选择对肺癌标本敏感的化疗药物联合化疗4个周期。
    结果：1例右中央型肺癌病人因心功衰竭于术后18 d亡，其余17例癌性胸水消失，症状明显缓解；8例随访3～23个月仍生存，其余9例于术后5～18个月[平均 (12.3+4.2)个月]死亡。
    结论：手术切除原发病灶及胸膜后有助于消除胸水，缓解呼吸困难、胸闷、气促、咳嗽、胸痛、肺部感染症状，提高了病人的生活质量；为后续治疗创造了条件；术后应用敏感药物化疗，针对性强，效果好，毒副反应少。

    关键词：肺癌 癌性胸水 胸膜全肺切除 化疗
    近年来原发性肺癌的发病率明显上升，许多病人来就诊时发现肺癌伴胸膜转移和癌性胸水，属ⅲb期[1]，通常被视为手术禁忌而采用内科治疗，但症状无明显缓解，疗效不理想。因此，必须探索有效的治疗方法。我们从1996年8月至1998年12月采用胸膜全肺切除后加肺癌敏感药物联合化疗的方法治疗18例，效果尚可。
    1 资料和方法
    1.1 一般资料     本组18例，男11例，女7例；年龄36～63岁，平均（52.5+11.8）岁。病变位于左肺13例，其中左中央型肺癌5例和周围性肺癌8例；病变位于右肺5例，其中右中央型肺癌2例和右周围型肺癌3例。病理分类：腺癌7例，大细胞癌3例，小细胞癌2例，鳞状细胞癌5例，支气管肺泡癌1例；大量胸水6例，中等量胸水12例；15例伴肺门淋巴结增大，同时5例伴纵隔淋巴结肿大、2例伴隆突下淋巴结增大；肺不张8例，发热13例，明显气促、胸闷者6例。所有病人均行颅脑及胸部ct、胸部x线摄片、腹部b超、全身骨ect扫描以及心电图、肺功能和生化检查。病变限于一侧胸腔，无远处转移，全身情况及心肺功能好。
    1.2 手术方法 采用气管内插管全麻，标准后外侧切口进胸，作全肺切除、淋巴结清扫及壁层胸膜与纵隔胸膜剥脱。心包有转移时则切除心包大部，膈面上的小病灶行电灼处理。术中取新鲜肺癌组织作体外化疗药物敏感试验。术后拍x线胸片，出院后定期随访。
    1.3 敏感药物化疗 取术中新鲜肺癌组织，采用3-（4，5）双甲基-2噻唑（2，5）-二苯基溴化四氯唑蓝（mtt）比色法[2]测定肺癌组织对诺维本、长春新碱、丝裂霉素、阿霉素、卡铂、顺铂、足叶乙甙、甲氨喋呤、5-氟脲嘧啶9种化疗药物的敏感性，然后根据药敏结果进行个体化联合化疗4个周期。
    2 结果
    2.1 1例右肺癌患者因心功衰竭于术后18 d死亡。出院前x线胸片显示：病人癌灶胸水消失；气促、胸闷、胸痛症状明显缓解，8例症状消失；术后食钠、睡眠较术前明显改善。
    2.2 采用mtt比色法测定18例肺癌标本对9种化疗药物的敏感性，依次为诺维本、长春新碱、丝裂霉素、阿霉素、卡铂、足叶乙甙、甲氨喋呤、5-氟脲嘧啶；足叶乙甙和阿霉素对鳞癌的抑制率高于腺癌。所有存活病人术后1个月开始根据肺癌药敏结果选用敏感化疗药物进行联合化疗，每隔4周1次，连续4次。
    2.3 术后定期随访，9例于术后5～18个月死亡，平均（12.3+4.2）个月，其余8例随访3～23个月仍生存。
    3 讨论
原发性肺癌伴胸膜转移和癌性胸水，按1997年肺癌的国际tnm分期标准属于ⅲb期[2]，通常采用内科治疗，但疗效差，病人从诊断至死亡平均约为3个月。为了使这部分病人得到积极有效的治疗，以达到缓解症状，减轻身心痛苦，提高生活质量等目的，我们采用胸膜全肺切除加术后敏感药物化疗，取得较好的效果。
过去肺癌一旦合并胸膜转移和癌性胸水便被视为手术禁忌，均采用反复胸腔穿刺，局部或全身注射抗癌药物治疗，但是患者消耗大、症状缓解不明显、胸水复发快、治疗周期长、疗效不彻底，极大地损害了病人的身心健康。近年来国内外陆续有文献报道采用胸膜肺切除或术后加系统化疗治疗肺癌伴胸膜转移和癌性胸水，取得较好效果，患者症状缓解、癌性胸水消失、中位生存期明显高于内科治疗。 其中有术后存活36个月和存活5年者[3，4]。本组术后1个月开始随访，已死亡的10例病人，平均生存期12.3个月，仍生存的7例病人,最长生存23个月。胸膜全肺切除术的优点在于：（1）缓解症状，提高生活质量。本组患者术后胸水消失，气促、胸闷、胸痛症状明显缓解，无持续发热、咯血、阻塞性肺炎等并发症，术后食纳、睡眠较术前明显改善，无劳累后心悸气促；（2）手术切除原发病灶，减轻了肿瘤负荷；（3）打破免疫封闭状态，激发病人免疫功能的恢复，为后续治疗创造条件。肿瘤免疫学理论认为肿瘤分泌免疫抑制因子（如胸水中存在大量免疫抑制因子），通过胸膜肺切除，清除了肿瘤及产生胸水的转移灶，有效地去除了免疫抑制因子，打破了免疫封闭状态，激发了患者免疫功能的恢复。
符合以下条件者可考虑行胸膜全肺切除术：原发性肺癌合并胸膜转移和癌性胸水者；病变局限在一侧胸腔；无远处转移者；心肺肝肾功能正常，能耐受胸部大手术者；年龄在65岁以下者。手术时机：本组病人有11例在发现胸水后4个月，经内科反复治疗效果不佳才来手术，多数患者胸膜增厚明显，与胸壁粘连紧密，剥离困难，术中出血多；另7例于发现胸水1个月内即行手术治疗，术中发现胸膜增厚不明显，易剥离，出血少。因此，发现胸水后应尽早手术治疗。
我们采用mtt比色法检测了18例肺癌标本对9种化疗药物的敏感性，并根据药敏结果联合化疗4个周期。患者除恶心、呕吐、食欲下降、头晕等不适外，无严重的毒副反应及不能耐受化疗者，患者一般情况无恶化，为进一步治疗打下了基础。