有证据显示，缺血性卒中、心脏猝死、心肌梗死等心脑血管疾病在凌晨频发，血压在清晨也有升高趋势。血压的控制不仅要关注诊室血压，更要关注清晨血压升高。但由于清晨血压升高受患者危险因素、个体差异及检查方法不确定性的影响，对于其对心血管疾病预后的预测价值还存在争议。

观点一：清晨血压升高为独立的心血管危险因素

日本川崎医学院卡里奥（Kario K）教授认为，清晨血压升高是心血管死亡的预测因素。对于高血压前期和正常血压人群，清晨是检测小血管重构差异最敏感的时间，可为诊断高血压提供最初的线索。在高血压前期，对于隐性高血压（诊室血压正常，动态血压异常升高），清晨血压升高甚至早于24小时动态血压升高。

清晨高血压尚无统一的定义。卡里奥等的研究表明，清晨血压升高和清晨血压不升高的患者，醒前血压的差异并不明显，而起床后血压存在显著差异。醒前血压和起床后血压升高的斜率非常重要。

有个别患者清晨血压升高测定的可重复性不好，然而，日本著名的血压形态与心血管预后研究（Ohasama研究）表明，清晨血压升高测定重复性不好的患者同样有较高的心血管危险。卡里奥教授认为，对于清晨高血压不能被有效控制的患者，通过自我监测及睡前加用抗高血压药物可以达到较好的器官保护作用，并可预防继发性心血管事件。

观点二：清晨血压升高对心血管危险无显著影响 意大利佩鲁贾大学施维斯迪尼医院保罗·韦尔代基亚（Paolo Verdecchia）教授指出，目前尚无证据支持清晨血压升高幅度与心血管事件危险相关，以及通过干预清晨血压升高是否能减少心血管事件。

从卡里奥教授的研究中得知，清晨血压升高是老年高血压患者发生卒中的预测因素，清晨血压升高10 mmHg将增加22%的卒中危险。然而，基于高加索人群的PIUMA研究（原发性高血压患者并发症和死亡率观察登记研究）的回顾性分析显示，对于诊室血压增高的相对年轻的初治高血压患者，血压为反杓型和非杓型者心血管危险显著高于超杓型和杓型者。通常认为，非杓型血压是心血管危险升高的标志，而杓型血压是心血管危险降低的标志。如果清晨血压升高是杓型血压的反映，那么它应当具有保护作用，为何会有害呢？

PIUMA研究用醒后2小时平均血压-夜间每小时血压最低值来评估清晨血压升高，多变量分析表明，校正临床变量，如年龄、性别、糖尿病、总胆固醇、吸烟、估计肾小球滤过率、心电图诊断的左室肥厚后，夜间平均收缩压和24小时平均收缩压与心血管危险显著相关，再校正夜间平均收缩压后，日间到夜间的血压降低和清晨收缩压升高均对心血管危险无显著影响。

点评：应如何看待上述两位学者的观点呢？首先他们的结论来自不同背景的研究，并且不是随机双盲对照研究。根据基础及临床研究，清晨血压升高更倾向于增高临床风险，因为清晨血压升高的患者多见于老年人及超老年人，也常见于动脉僵硬度高以及多重危险因素并存者，他们既有凌晨交感反应性及肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）过度激活的特点，又普遍存在血压控制不良，这些患者的心血管事件风险会增高。

性功能与高血压： 挑战男性患者生活质量

高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟等均可引发勃起功能障碍（ED）。大量研究表明，ED与心血管疾病互为因果。阴茎是一种血管性器官，高血压患者阴茎动脉内血流减少，氧化应激诱发的内皮细胞损伤可引发ED。

马萨诸塞州男性老龄化研究显示，在40~70岁的高血压患者中，52%有不同程度的ED。然而，高血压引发ED需要一定时间，对于25~40岁高血压及高血压前期患者，ED患病率与血压正常者相似，尚未增高。另外动物研究显示，动物研究显示ED可能是高血压发病的早期标志，高血压时血管结构和功能变化很小，但勃起功能可能很早就受影响。目前，心脏病患者的ED发病率有增高趋势，并影响患者对治疗的依从性和生活质量。

一些抗高血压药物，如血管紧张素受体拮抗剂（ARB）可改善ED（表1）。希腊色雷斯大学内科医学系杜马（Doumas M）教授建议，对接受抗高血压治疗的患者须评估ED，有ED者首先调整生活方式，可先使用ARB类药物治疗。如果患者仍明显存在ED，可加服磷酸二酯酶抑制剂，如症状仍未改善，则需要咨询泌尿科医师。

有充分数据表明，5型磷酸二酯酶（PDE-5)抑制剂与所有抗高血压药物同时处方是安全的，甚至可用于多种抗高血压药物治疗者。在FDA的标签中，PDE-5抑制剂没有禁忌证，仅警告使用α受体阻滞剂者须从小剂量开始谨慎使用。

经典研究再次聚焦

FEVER研究亚组分析：多数高血压患者降压靶目标<140/90 mmHg 2007年欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会（ESH/ESC）指南依据FEVER研究（非洛地平减少事件研究）建议，所有高血压患者以<140/90 mmHg为降压目标值。

但是，FEVER研究中的高血压患者有13%患有糖尿病，42%患有心血管疾病，所有患者均有≥1种其他危险因素。其结果是否能推广至所有高血压患者呢？

中国医学科学院阜外心血管病医院张宇清教授在会上报告的FEVER研究亚组分析表明，对于各个亚组，无论患者有或无危险因素或疾病，将血压降至<140/84 mmHg对减少主要终点（卒中）及其他次要终点均有益处。老年、非糖尿病及无心血管疾病临床表现的患者降压效果尤其显著，各种心血管危险分层患者均可获益。

FEVER研究亚组分析支持大多数高血压患者采用收缩压<140 mmHg的目标值，尤其是相对低危的患者。

ONTARGET研究亚组分析：糖尿病患者强化降压的疗效和安全性

指南推荐糖尿病患者采用更低的降压治疗目标（<130/80 mmHg），但是对较低血压值带来的额外益处尚有争议。本次会上报告的ONTARGET研究（替米沙坦单用或与雷米普利联用全球终点研究）亚组分析表明，对于该研究中3/4有冠心病史的高危糖尿病患者，“越低越好”的降压标准对于减少脑血管事件有益，但不利于减少心脏事件。降压与心脏事件的关系曲线呈J形。收缩压降低对卒中和心脏事件的不同作用提示，过度降压须谨慎。

value研究回顾性分析：血压可控时间与心血管致死和致残率的关系

在value研究（缬沙坦长期抗高血压治疗评估研究）中，患者的平均收缩压控制在138 mmHg，但其中有些患者稳定控制在136~140 mmHg，血压波动极小，有些患者则波动较大（126~150 mmHg）。

value研究回顾性分析评估了该研究人群血压控制与心血管转归的关系，结果表明，血压控制最平稳的患者，主要终点（心脏病发病率和死亡率）、次要终点（心血管发病率和死亡率、心肌梗死率、卒中率或充血性心衰住院率）均较低。血压持续控制（<140/90 mmHg）对患者有显著的心血管保护作用，并有降压外益处。

该回顾性分析提示，对患者血压控制情况进行常规评估，可能显著影响预后。