2010-12-08 08:27
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为了能够帮助那些正在强迫中痛苦挣扎的朋友，我和我的当事人协商并争得她的同意后，我把她的治疗过程整理如下。之前要先做两点说明。第一，这个案例我采用的是基于认知行为理论的EX/RP疗法，我始终相信其他疗法对强迫症也同样有效。所以，那些相信其他疗法的强迫症朋友，和那些使用其他疗法的心理医生朋友，可能会觉得这个疗法和你们的有冲突，但，我想这并不重要，正如我上面所说的其他疗法对强迫症也同样有效，我这个不是唯一的疗法，也不是适合所有人的疗法。只要能对一部分人有帮助，我也就满足了。第二，这个治疗方案是针对这个当事人精心设计的，即使哪位朋友和这个当事人非常相似也不能完全照搬套用，要根据自己的病症结合自己的实际情况进行修改。
案例简介：（为了保护当事人的隐私，对于那些可能暴露当事人真实身份的线索我进行了处理）
当事人为女性，今年36岁，公司中层管理人员，本科毕业。
求治时的情况如下：1、每天反复洗手20－30次，每次5－10分钟；2、每天洗澡1次，每次3小时；3、每天用2个小时的时间清洁室内卫生，有些地方需要用酒精反复擦洗；4、不敢使用公共厕所；5、不敢到饭店餐厅用餐；6、不敢和别人握手；7、有病不敢去医院，除非万不得已，即使去了也非常痛苦和焦虑；8、头脑里强迫思维很多，如为什么会有艾滋病？为什么无法治愈艾滋病？出门后门有没有锁好？经常出现自己得了某种病躺在医院里的图像、等等，9、总是怀疑自己身上粘了什么东西需要反复的检查；10、开车总是认为撞到了人，而不断的看倒车镜；11、见到尖锐锋利的物体非常恐惧，害怕会伤害自己或别人。
病史及治疗史简介：
93年第一次发病。当时一个非常要好的同学的叔叔因为被邻居家的狗把手指弄破了，由于伤口很小没太在意，也没有打狂犬疫苗，一个星期后发病，医治无效死亡。同学参加完叔叔的葬礼，她到同学家里安慰同学，用手拍过同学的肩膀。回家后担心自己也被传染了狂犬病，非常后悔自己不该用手拍同学的肩膀。这种担心越来越严重，自己也知道这是不可能的，但无法控制自己的担心。3个月后非常痛苦和恐惧，就到医院注射了5支狂犬疫苗。注射结束后，症状得到明显好转。94年12月1日，世界艾滋病日，看过新闻以后，头脑里突然出现自己会不会已经被感染了艾滋病的想法，然后开始反复洗手。半年后，只要家里有客人来过就必须进行彻底清洁，尤其是客人坐过的凳子和用过的东西必须用酒精擦洗。2年以后即使家里不来客人，也必须每天进行清洁。对关于艾滋病和其他流行病的报道特别敏感。98年开始不敢使用公共厕所，也不敢到外面用餐。99年开始不敢去医院。开始出现反复检查的行为。00年看电视时，看到一个凶杀镜头，从此见到尖锐锋利的东西就恐惧，害怕伤害自己或他人。开车时开始出现撞到了人的想法。01到03年间，病情时好时坏，起伏不定。总是认为有一天这种情况会自动好转。04年开始主动寻求治疗，开始是吃药，后来接受了2个月的认知疗法，效果不佳。后停止治疗半年，10月份又找了一个心理医生，厌恶疗法一个半月，有一定效果，但不理想。05年一月底开始接受我的治疗。开始时对我不太信任，阻抗较大，四次治疗后阻抗基本消除。全程都是网络视频语音治疗。
治疗过程：
一、全面了解病人详细情况（3次咨询）
二、 向病人说明治疗原理（1次咨询）：
“正如你所知道的那样，你这种情况是强迫症。目前有很多种疗法对强迫症是有效的，如认知疗法、行为疗法、认知行为疗法、输导疗法、森田疗法、催眠疗法、药物治疗、等等。你虽然用过其中的一些疗法法，效果不是很理想，但我想你应该能明白这不是疗法本身不好，只能说明在实际的治疗过程中有些地方处理的不够恰当。所以你要对接下来的治疗有信心。我使用的疗法是基于认知行为理论的，叫EX/RP疗法。当然，这不是我发明创造的疗法，是经过世界心理学界几十年的验证对强迫症有效的疗法。下面我把这种疗法的原理向你大致的介绍一下。
你知道，这些强迫思维、景象、冲动或者行为，它们会习惯性的闯入你的大脑，即便你并不想让它们出现。与它们相伴随的是你感到非常的焦虑和痛苦，因为你极力的想控制却无法控制。为了缓解这种痛苦和焦虑，人们会采取一些行为，包括外在可见的行为或者内在的思维活动，并养成习惯，这就是回避行为和仪式行为。
不幸的是，这些回避行为和仪式行为并不是很有用，它只能短期的缓解痛苦，这些痛苦很快就会回来。最后你会发现，你需要越来越多的回避行为和仪式行为来缓解你的痛苦，但同样的，痛苦的减轻仍然是暂时的，你还需要不断的反复的更多的重复那些行为。这样继续发展下去，你会发现，你每天都要花大量的时间和精力来做这些行为，以至于严重的影响了你的工作和正常生活。
EX/RP疗法分为两个部分。第一部分是打破焦虑或痛苦的物体、情景及想法与你的焦虑或痛苦之间的错误联结。比如，打破客人坐过的凳子与你的痛苦体验之间的联结，打破公共厕所与你痛苦体验的联结。第二部分是打破仪式行为与缓解焦虑和痛苦之间的错误联结。就是说，你的反复擦洗的仪式行为虽然可以暂时缓解你的痛苦，但你必须经常而且反复的做这些动作。我们的治疗就是要打破仪式行为与缓解你痛苦和焦虑之间的联结。
当然，在治疗的开始阶段你的痛苦和焦虑会有所增加，这需要你忍受暂时的痛苦，换来长远的解放，我也会为你精心设计方案，从易到难的进行。阻止回避行为和仪式行为的发生，对你来说也有一定的难度。但我想你通过努力是可以做到的，因为其他人做的都很好，而且我会一直帮助你的。
三、确定恐惧线索、回避行为及仪式行为（1次咨询）
外在恐惧源：狗、猫、医院、病人、医务人员、警察（因为警察与吸毒，贩毒人员可能有接触）、妓女、针筒、公共厕所、饭店餐厅、自己家客人坐过的凳子，摸过的东西、垃圾桶、刀、剪等锋利物品、别人的手。
内在恐惧源：自己得某种疾病躺在医院里的想像、开车撞到人的想法、尖锐锋利的物体伤害自己或他人的想法。
回避行为：不敢使用公共厕所、不敢到饭店餐厅用餐、不敢和别人握手、不敢去医院。
外在仪式行为：反复洗澡、洗手、反复清洁和擦洗、反复检查门有没有锁。
内隐仪式行为：无
四、 确定恐惧等级，制定治疗方案（1次咨询）
0分为没有任何恐惧，100分是极度恐惧，让当事人自己对其恐惧的对象进行评估打分。
其恐惧等级从低到高依次是：
自己家客人坐过的凳子30
客人摸过的东西40
饭店餐厅40
别人的手50
垃圾桶60
医务人员70
警察75
公共厕所75
针筒80
妓女85
狗90
猫95
医院95
病人100
确定治疗方案：
在和当事人协商，并且她承诺可以做到的情况下，制定如下治疗方案：
1、 从30分的东西开始暴露，想像暴露和现场暴露相结合，每次不低于90分钟；
2、 每个等级完全脱敏以后，进入高一个等级的暴露；
3、 整个治疗过程中都需要进行适当的认知调整；
4、 整个暴露过程中阻止回避行为的发生；
5、 每次暴露治疗结束后在2天内阻止仪式行为的发生；
6、 每次暴露治疗结束后第3天可以采取一些相应的行为，但清洁擦洗不得超过8分钟，洗手不得超过1分钟，洗脸不得超过3分钟，洗澡不得超过35分钟；
7、 两次治疗之间的家庭作业必须完成；
8、 暴露和阻止行为的发生你会很痛苦和焦虑，但这个时候你必须呆在这种痛苦和焦虑里面，最终痛苦焦虑就会降低。
五、治疗（43次咨询）
主体治疗共进行了43次，下面是其中一次的咨询过程：
D、代表我
L、代表我的当事人
D：这个星期的情况怎么样？
L：这个星期不怎么好。开始我觉得我已经好的差不多了，可现在我感觉好像又回到从前一样。
D：哦，不必沮丧，病情的反复是很正常的，病情的好转是呈螺旋式上升的。说说具体发生了什么事情？
L：周六白天我逛街的时候实在挺不住了，用了一次公共厕所。然后我回家洗了一次澡，没能按照规定的时间结束。
D：使用闹钟了吗？（注：我让她买了5只闹钟，在洗澡开始时定好时间，第一只定在25分钟，第二只定在29分钟，第三只定在32分钟，第四只定在34分钟，第五只定在35分钟，要求在第五只闹钟响的时候，无论是否认为洗干净了都必须结束洗澡）
L：使用了，但在第五只闹钟响的时候，我真的无法停下来。
D：超过了多少时间呢？
L：4分钟，但真的很不容易，结束的时候我非常痛苦。
D：痛苦是肯定会有的。你虽然超过了几分钟，但时间不长，我也看到了你积极的努力，这非常好！你觉得多洗了4分钟就真得洗“干净”了吗？
L：没有。
D：也就是说，在第35分钟结束和在第39分钟结束，洗的干净程度是一样的，是吗？
L：是的。
D：你觉得洗澡的目的是洗掉你身上的艾滋病毒吗？（注：她认为使用公共厕所会感染艾滋病毒）
L：是的。
D：那你觉得如果你真别传染了艾滋病毒，通过洗澡能洗掉吗？
L：也许吧，我希望能，但我也不确定。
D：如果洗澡可以洗掉艾滋病毒，那么所有感染病毒的人只要回家洗个澡就没事了，世界上还会有这么多艾滋病患者吗？
L：应该不能洗掉吧。
D：好的，那么你认为使用一次公共厕所你就会感染艾滋病的可能性有多大呢？
L：大概90％吧。
D：哦，那么你估计这个城市每天有多少人使用公共厕所呢？
L：估计有几万人吧。
D：好，我们就按一万人计算，按照你的传染概率，这个城市每天将有9000人感染上艾滋病。而事实上呢？
L：肯定没有这么多了。应该是30％被传染的几率吧。也不对啊，每天也没有3000人得艾滋病啊，哎，我也不知道了。
D：其实使用公共厕所而感染艾滋病的几率是非常低的，几乎为零。
L：可是，不洗我会非常痛苦和恐惧的啊。
D：这点我非常理解你，你是需要通过洗澡这个仪式行为来缓解你的痛苦和恐惧。但，前面我们已经说过，这种缓解只是暂时的，其实不进行这种仪式行为你的痛苦和恐惧最终也会降低的，并且你前几次也有过成功的经验，是吗？
L：是的。
D：好了，我们不讨论这个话题了。下面开始今天的任务。
L：好的。
D：今天的任务是进行公共厕所的暴露练习。和以前一样前面半小时是想像暴露。现在闭上眼睛开始想像你必须去使用公共厕所，你的手接触到了厕所的门把手和厕所的水龙头，你的鞋接触了厕所的地面，你还使用的厕所的卫生纸。想像的越清晰越好。这样想像你会体验到痛苦和恐惧，但你必须呆在这种痛苦和恐惧里面。不允许转移注意力，保持这种想像。当所有这些画面都清晰的出现在你头脑里时，告诉我一声。（1分钟后她报告想像的画面已经非常清楚）报告你现在的焦虑分数？
L：75分。
D：很好，继续保持这种想像。（每隔10分钟让她报告一次焦虑分数）
45分钟后焦虑分数降至45分。
D：好，现在停止想像，下面开始进行现场暴露。你现在去使用一次你家附近的那个公共厕所（注：这个情况之前我已经了解过，她家楼下就有一个公共厕所的），用手接触厕所的门把手和水龙头，用厕所里的卫生纸擦拭厕所的门把手并把这张纸放进你的口袋里带回来。（注：因为让她在厕所里暴露1个小时是不现实的，所以让她把卫生纸带回来）
L：我想让我把卫生纸带回来有难度的，我做不到。
D：难度是肯定有的，这我知道。我也不是故意为难你，这是治疗的需要，是对疗效的保证。我相信你可以做到的，只要你努力！
L：那好吧，我尽量。
D：好，你现在就去吧，我等你回来。
10分钟后她回来了
L：我回来了。
D：好，感觉怎么样？
L：不太好，很难过。
D：现在的焦虑分数是多少？
L：70分吧。（注：由于之前进行了想像暴露，所以现在的分数不是很高）
D：用卫生纸擦拭门把手了吗？
L：擦了。
D：带回来了吗？
L：带回来了。
D：好极了，你做的非常棒！你会做得更好的，我相信接下来的任务你也一定可以完成的。现在把那张卫生纸拿出来，擦自己的手，用这张卫生纸接触你的鞋、你的裤子、你的衣服、你的脸、你的头发。
L：天那！这绝对做不到！
D：对不起，是我让你焦虑了，但你必须这么做，因为之前你答应过我会按照我说的去做。而且，这对你的治疗至关重要。这不会给你带来真正的危险。
L：我可以用它接触我的鞋和衣服，但无法接触我的脸和头发。
D：你一定可以做到的，在你刚才去厕所的同时我也去了次厕所，并且也用卫生纸擦了门把手，把纸带了回来。（注：想到会出现这种情况，所以我事先做好了准备）。现在我用这张纸擦我的脸和头发，你看着。（通过视频她可以看到）你现在也像我这样做。
经过一个艰难的过程，最后她终于做到了。
D：非常好！你真了不起！我真为你高兴！现在你的焦虑分数是多少？
L：我要崩溃了，简直无法忍受了。
D：一会你就会发现你完全可以忍受的。告诉我你现在的分数。
L：至少有95分。
D：好，呆在这种痛苦和焦虑恐惧里面，不要逃避，不要采取任何行为。
L：真的好难受，我想去洗澡了。
D：不可以做任何仪式行为和回避行为这是我们约定好的。要知道，这种焦虑随着时间的推移会降低的，你以前都做到了。
L：真的很难受。
D：这我知道，你肯定很难受。现在想像你在接下来的两天里不可以洗澡，洗手和洗脸的时间也不能超过规定的时间。你想像你可能会怎么样，可能会发生什么事情。所有在你大脑里出现的不好的结果，你都不要排斥和反抗，并保持这些想法。
L：那好吧。
每隔十分钟报告一次焦虑分数，70分钟后焦虑分数降低到55分。
D：你今天做的非常好！这虽然和艰难，但你都做到了。你又向痊愈迈进了一步。你有没有发现其实你是可以使用公共厕所的呢？
L：是的。
D：那你有没有发现其实你不马上洗澡，你的焦虑和痛苦同样也降低了呢？
L：是的。
D：很好，我们今天的治疗就到这里。接下来的两天里，你不得洗澡，当然这会使你很痛苦，但正如刚才所发生的一样，这种痛苦最终会降低的。带着这种痛苦去做你应该做的事情。如果实在控制不住想洗澡的话，就请你的老公帮助你。（注：他老公参与了整个治疗过程，并给予了很多支持）
L：好的，我会做到的。
D：这几天的家庭作业是：把我们今天的治疗过程自己每天重复一遍，包括用那张纸接触自己的脸和头发，并不得洗澡。
L：真是太难了，不过我会做到的，因为我要找回得病之前的我，为了这一点，我会做到的。
D：非常好！我也相信你一定能做到的。今天就到这里吧，再见。
L：再见。
结束了43次主体治疗之后，又进行了15次的巩固治疗和防复发治疗。
整个治疗效果显著，当事人现在已经能正常的生活和工作了。(盖德推荐）
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