甲状腺癌如何与结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤相鉴别?
甲状腺部位的无痛性肿物或结节是甲状腺癌的主要表现之一，但临床上其他一些甲状腺疾病如结节性甲状腺肿和甲状腺腺瘤也可见到这一表现。由于疾病性质不同其治疗和预后也不同，所以有必要了解它们之间的区别，正确诊断，合理治疗。
结节性甲状腺肿多是由单纯性甲状腺肿发展而来。非炎症也非肿瘤，其主要病因是缺碘或内分泌调节紊乱。甲状腺腺瘤属甲状腺的良性肿瘤，其组织来源是甲状腺滤泡上皮，部分病例可有恶变倾向。表8列出三者的主要区别，患者可依此做初步鉴别，但要确诊尚需到医院进一步做相关检查。

甲状腺癌如何分类，各有何特点?
甲状腺癌是头颈部比较常见的恶性肿瘤，占全身恶性肿瘤的1％一2％，女性多见。绝大多数甲状腺癌都发生在青壮年。
由于它病理类型较多，生物学特性差异很大。低度恶性的甲状腺癌有时可自然生存10年以上，有的甚至有肺部转移还能带病生存5年左有，但高度恶性的甲状腺癌可以在短期内死亡。
绝大部分甲状腺癌的发生来自滤泡上皮，少数可来自滤泡旁细胞，极少数来自甲状腺的间质。临床上常把甲状腺癌分为：乳头状癌、滤泡状癌、末分化癌和髓样癌四种。乳头状癌和滤泡状癌恶性程度最低，预后较好。未分化癌属高度恶性，髓样癌的恶性程度介于两者之间。
(1)乳头状癌是一种分化较好的甲状腺癌，也是最常见的一种，约占甲状腺癌总数的3／4。大部分病例除甲状腺区有一无痛肿块外，很少有其他症状。病变发展缓慢，病程较长，易被疏忽，从而延迟就诊，首次就诊时平均病程已有5年，个别可长达10余年。乳头状癌常伴有同侧淋巴结转移，转移的淋巴结大多在颈内静脉周围，很少转移至颌下淋巴结，也可进一步转移至颈后三角或向下至纵隔淋巴结。由于进行性浸润的破坏和压迫，可产生一系列严重的症状和体征。如所致的气管狭窄引起呼吸困难，肿瘤侵犯气管腔可产生咯血或大出血；食管受累后可发生吞咽困难；喉返神经受累后可致声音嘶哑等。乳头状癌也可经血道转移至肺、脊柱等部位。
(2)滤泡状癌是以滤泡结构为主要组织特征的另一种分化好的甲状腺癌，占甲状腺癌总数的10％一15％。滤泡状癌多见于40—60岁的中老年妇女，病程较长，生长缓慢，肿瘤边界清楚，有包膜感，和甲状腺腺瘤很相似。原发灶一般是单个，有时也可是多个。肿瘤大小不一，呈圆形、椭圆形或结节状。可随吞咽移动，多无痛或疼痛不明显。有时很早就出现血道转移，但颈淋巴结转移要比乳头状癌为少。少数滤泡状癌浸润和破坏邻近组织，可出现呼吸道阻塞等症状。
(3)未分化癌 占甲状腺癌总数的5％一10％，临床比较少见，是一种高度恶性的肿瘤，病程短，发展快。大多见于老年男性。主要表现为颈前区肿块，质硬固定，边界不清，常侵及周围组织，不少病例的甲状腺几乎全被癌肿取代。患者常伴有吞咽困难、呼吸不畅、声音嘶哑和颈耳区疼痛等症状，两颈常可触及肿大淋巴结，血道转移也较常见。大多数甲状腺未分化癌首次就诊时已经失去了积极治疗的机会。
(4)髓样癌 这是一种来自甲状腺滤泡旁细胞的癌肿，占甲状腺癌总数的3％一10％，是一种中度恶性的癌肿，可发生于任何年龄，男女发病率无明显差异，大多是散发性，约10％为家族性。由于髓样癌来自甲状腺滤泡旁细胞，而该细胞又起源于神经嵴的内分泌细胞，可分泌若干生物活性物质。如5—轻色胺、前列腺素、降钙素、促肾上腺皮质激素等。临床上除了和其他甲状腺癌一样有甲状腺肿块和颈淋巴结转移外，还有其特有的症状。如约30％的患者有慢性腹泻史并伴有面部潮红等类似类癌综合症。这是由于肿瘤分泌5—经色胺和前列腺素促使肠道蠕动加速所致，甲状腺原发灶和颈转移灶切除后，这类症状可以消除。（摘自肿瘤防治与康复）

甲状腺癌
甲状腺癌占所有癌瘤的1%-3%。病人年龄在7-20岁间和40-65岁间各出现小高峰。男女的性别比是1∶2。大约25%病人过去曾患结节性甲状腺肿。儿童期有射线接触史，也会增加其发生率。
一、病理
根据病理诊断并结合生物学特征，甲状腺癌分为四种：乳头状癌、滤泡癌、髓样部及低分化癌。乳头状癌占60%-75%，常常是多中心性，约50%的患者在肿瘤的对侧腺叶内，还有多数显微镜下的微小癌灶。滤泡癌占12%-25%，常为单灶性。一般情况下，两者混合型较常见。
二、临床表现
甲状腺癌有时表现为单个结节状物，与良性病变十分相似；有时则表现为浸润生长的坚硬肿块；有时触不到，以颈淋巴结转移为主就诊。晚期可累及软骨或周围软组织而使肿瘤固定，或累及喉返神经而声音嘶哑。甲状腺癌的确诊有时很困难，因为症状与体征一般对诊断帮助不大，只有组织切片才能作出肯定的诊断。
三、检查与诊断
1.检查
前颈中、两侧触及较硬肿物，可随吞咽而活动，或有颈淋巴结肿大，常见分化好的癌；也可见甲状较大肿物弥漫侵入皮下或全颈，常为分化差的癌。
2.x线检查
颈部软组织正、侧位像可见甲状腺癌内散在钙化及外侵气管的情况。肺及骨常规x光片可确定有无远地转移。甲状腺ct扫描可更清楚了解病变范围。
3.放射性同位素检查
甲状腺扫描可协助判定肿瘤性质，表现为不吸碘的冷结节。
4.超声波检查
有助于了解囊性或实性病变。
5.放射免疫检查
血清降钙素测定可作为有无肿瘤残余或复发的标志物，尤其是对于髓样癌来说。另有意义的是，降钙素测定也可用于患者家属的检查，作为家族中易感性的监测，并对肿瘤的诊断、疗效及有无复发判定有重要的参考价值。
6.活检
可以明确诊断，并区别肿瘤分类和分化程度。

甲状腺癌的临床表现
一提到甲状腺癌疾病，容易想到是甲状腺机能亢进症，其实也有甲状腺癌。由于从外部不平看出异常，而类似疾病又多，所以必须要鉴别。可利用碘集中于甲状腺的性质，注射放射性碘，进行同位素诊断法。
当然这也不是决定性的诊断法。如果摸得到硬结而且会逐渐胀大时，还是动手术切除为好。
甲状腺癌和前列腺癌同样的在所有癌症中是蔓延最迟的癌，而且现在的诊断法相当进步，所以甲状腺癌的根治率相当高。症状以气管或食道的压迫症状为主，女性比男性患此种癌的比率高。
【初期症状】
前颈部肿大。
局部有肿瘤，固定很硬
表面有凹凸。
【进行时期的症状】
肿瘤迅速变大。
压气管使呼吸困难。
声音沙哑（神经压迫）。
吞咽食物时有阴塞感。
附近之淋腺肿大。
【有类似症状的疾病】
慢性甲状腺炎。
单纯性弥慢性甲状腺炎。
结节性甲状腺炎。
甲状腺炎。
甲状腺机能亢进症。

甲状腺癌机理有新说 张中桥
本报讯第四军医大学西京医院内分泌科与该校病理学教研室共同完成的一项研究证明，甲状腺癌与il-8（白细胞介素-8）的表达有关。
研究人员应用免疫组织化学方法，观察12例甲状腺瘤和16例甲状腺癌（其中8例甲状腺乳头状癌、4例甲状腺滤泡状癌、3例甲状腺髓样癌和1例甲状腺未分化癌）患者甲状腺组织中il-8的表达及分布。结果显示，甲状腺瘤和甲状腺癌患者甲状腺组织中il-8表达阳性率分别为25％和81％（p＜0.01）；不同类型甲状腺癌组织中il-8免疫染色强度也有显著性差异（p＜0.01），其中未分化癌染色强度较高，其次为滤泡状癌，乳头状癌和髓样癌染色强度较低。甲状腺瘤组织中间质细胞il-8免疫染色阳性，而甲状腺癌组织中间质细胞il-8免疫染色阴性，血管内皮细胞染色阳性。研究结果说明，il-8在甲状腺瘤组织中表达较低，而甲状腺癌组织中呈高表达，并且甲状腺癌恶性程度越高表达越强，提示il-8与甲状腺肿瘤的恶性增殖有关。健康报(2000.09.07)

甲状腺癌
甲状腺癌（carcinoma of thyroid）在不同地区发病率差别很大，虽然本病恶性程度不同，与其他器官癌相比，发展较缓慢。值得注意的是，有的原发灶很小，临床上常首先发现转移病灶。主要有以下4种类型。
1．乳头状腺癌（papillary adenocarcinoma） 占甲状腺癌的40％～60％，青少年女性多见，生长较慢，肉眼发现时多为1～2cm的圆形肿块，无包膜，少数有不完整的包膜，以后逐渐向周围浸润。切面灰色或灰棕色，质地有的较软有的软硬。镜下，癌细胞围绕一纤维血管中心轴呈乳头状排列，乳头分支较多（图15-10）。癌细胞立方形或矮柱状，其特点是核染色质少，呈透明或毛玻璃样，无核仁。可伴有单纯型甲状腺滤泡，间质中常有砂粒体出现。本癌发现时约50％已有颈部淋巴结转移，有时原发灶后于转移灶发现，有的原发灶甚至小到难以觉察的程度。此癌恶性程度低，5年存活率达75％。

图15-10 甲状腺乳头状腺癌 ×120
2．滤泡性腺癌（follicular adenocarcinoma） 占甲状腺癌的10％～15％，多见于50岁以上女性。早期即可出现血行转移，原发灶切除后5年存活率为30％～40％。肉眼观，肿瘤灰白色，有的为结节状，有不完整包膜，貌似腺瘤；有的广泛浸润于甲状腺内，进而侵犯气管壁、颈部血管、肌肉及喉返神经。镜下见不同分化程度的滤泡，分化良好者，滤泡结构较规整，细胞异型性亦较低，不易与腺瘤区别（图15-11），须注意包膜或血管是否有瘤细胞浸润来加以鉴别。分化不良者，滤泡少，滤泡形态不整，有的呈实性细胞巢，细胞异型性较明显，核分裂像多见。少数情况下本癌主要由嗜酸性细胞构成，故亦称嗜酸性细胞癌。

图15-11 甲状腺滤泡性腺癌 ×120
3．未分化癌（undifferentiated carcinoma） 约占甲状腺癌15％，恶性度高，生长快，早期即可向周围组织浸润并发生转移。患者多在50岁以上，无男女差别。肉眼观，切面灰白色，常有出血、坏死。根据组织形态可分为小细胞型、巨细胞型和梭形细胞型。小细胞型癌由小圆形细胞构成，呈弥漫分布，与恶性淋巴瘤颇相似，用免疫组化鉴别，如瘤细胞显示角蛋白（keratin）或癌胚抗原（cea），则可确定其来源于上皮组织。巨细胞型癌预后最差，镜下癌细胞大小不一，形态各异，常有巨核细胞及多核巨细胞（图15-12）。

图15-12 甲状腺未分化癌
癌细胞异型性明显，可见巨核细胞 ×240
4．髓样癌（medullary carcinoma） 是从滤泡旁细胞（亦称c细胞）发生的癌，占甲状腺癌的5%，有的具有家族性，发病年龄在30岁左右，散发病例年龄多在50岁以上。恶性程度不一，平均存活6.6年。90％肿瘤分泌降钙素，有的还同时分泌cea、生长抑素、前列腺素及其他多种激素和物质，故血中该激素水平增高，表现为典型的多发性内分泌腺瘤。
肉眼观，散发病例开始多为单个肿块，而家族性病例常为多中心性。肿瘤呈黄褐色，较软，境界清晰故乍看似有包膜。镜下瘤细胞为圆形、多角形或梭形小细胞，排列成簇状、索状，偶见小滤泡形成。间质比较丰富，常有淀粉样物质和钙盐沉着。电镜下，瘤细胞胞浆内有直径100～250mm的神经内分泌颗粒。