2010-12-11 03:21
3828人阅读
在显微外科技术充分发展的条件下，断指再植中比输精管细得多的血管都能接上，接输精管理应不在话下。 当然事情并不如此简单，输精管吻合术的诞生比输精管结扎术晚了半个世纪。由于输精管的管腔只有半毫米左右，而整个管子却有2—3毫米粗，所以，难免会发生对接不准、吻合口狭窄的情况。为了克服这一困难，医生们在管腔内放上一根羊肠线或尼龙线等做支架，术后十天再拔掉支架，以确保输精管接通。自1976年以来，运用显微外科技术进行输精管吻合术，就不再主张使用支架物了。因为显微镜下视野很清晰，粘膜能很好对合，缝合技术也很完善，所以不用支架也能使输精管腔达到通畅接合。显微外科技术使输精管吻合术的成功率可由原来的最高55％提高到75％以上。
影响吻合术成功的因素很多，概括起来包括以下几点：
⑴结扎术与吻合术的间隔时间。一般来说，结扎术后10年内吻合效果较好，时间越久，吻合效果越差。
⑵结扎术后是否形成精液囊肿。临床研究表明，精液囊肿是否出现与吻合术效果有关。这是因为发生精液囊肿后，可减低输精管、附睾和睾丸内的压力，从而对睾丸的损伤较小，这样，吻合术后精子形态大多数正常，所以手术成功率也较高。而未发生精液囊肿的人则相反，正常精子较少，即使达到准确的吻合，也往往仍无生育力。
⑶自身免疫反应的发生情况。曾发现过输精管阻塞后会产生抗精子抗体，这些抗体能凝集自身精子，或使精子失去活动能力。大量研究表明，输精管结扎术后有50—70％的人血中产生这种抗精子抗体，它与生育力降低有一定关系。虽然在具有正常生育力的男子体内也可能发现这种抗体，但这种抗体在生育力低下和已结扎的男子机体内出现的可能性更大。如果术前血清精子凝集素浓度较高，那么术后几个月必须检查抗体。如果精液中发现抗体，妻子并未能生育的话，那么应及早考虑子宫内受精或进行免疫抑制治疗等措施。但是，有些人虽然具有抗体，但在吻合术后仍然能使妻子受孕。
⑷吻合术的技术因素。手术中有一些技术细节对吻合术的成功很有意义，比如，输精管近端管腔由于输精管内压大而变得较粗，而远端管腔较细，二者可相差1倍或更大。术中可用塑料管、镊子等轻轻把远端管腔扩张后再行吻合。这样可以减少两端吻合压力，缩短手术时间，减少吻合针数。如遇到直径0.8厘米以上的痛性结节，应予切除。为减少术后副反应，还要进行严格止血，最好采用电凝止血。如果原来的结节小，不痛，可以不切除，以减少组织反应，有利于吻合口的愈合。医生的技术熟练程度起着关键性作用，显微操作应能获得相当高的解剖复通率。
需要注意的是行输精管结扎术时应至少离附睾尾2横指， 太近时输精管太细，将来不好复通，手术时就应为复通术创造条件。复通时切掉结扎结节，近睾端横切，远睾端略钭切，以使管腔大小相当。查近端有无精液流出，并检查精子及存活情况。若按摩后仍无精液流出，说明有附睾阻塞等问题，不予吻合，此外，还应证实远侧通畅。两断端剥离0.5—1厘米，过长容易损伤血管，然后对合整齐， 不扭曲， 用7—9个0的无损伤线全层间断缝合，减张固定，保证血运良好。
⑸输精管神经损伤。研究表明在正常情况下射出的精子有70％来自近附睾端的输精管和附睾，靠一组蠕动波把精子向外输送，混入精液。如果在结扎术或吻合术时损伤了输精管的神经，那么即使达到解剖上的复通，精子也不能顺利地向外输送，因此，仍然难以达到复孕的目的。.
判断手术是否成功有两种标准，一是以精液中精子的重现数量、活动力、形态、精液量等作为成功与否的标准；二是以女方的受孕情况作为判断依据。显然第二种标准更为合理。通常，在术后1—2个月内精子数目逐渐增加，3—6月，新产生的精子重新出现，精液检查趋于正常。妊娠一般发生在吻合术后8—12个月，有的竟早至2个月。
术后3个月曲细精管内成熟精细胞减少，意味着生精过程障碍。术后10个月曲细精管普遍萎缩，只剩下支持细胞和少量精原细胞，生精过程完全停止。12个月起，生精过程逐渐恢复，16—28个月后除散在瘢痕内细管萎缩外，大部分细管生精上皮增厚，各级精细胞活跃。输精管结扎术后睾丸的结构与功能变化是损伤、修复、瘢痕和痊愈的动态过程。这一过程随术后时间长短而变化，而与血清抗精子抗体的滴度变化不相关。术后早期生精障碍可能因精子贮留，导致睾丸内环境变化（压力、理化和生物学因素）有关。有人认为术后早期血睾屏障遭破坏是环境变化的主要原因。待术后16—28个月时，血睾屏障已正常，说明曲细精管内适应精子生成的内环境重新建立，成为恢复正常生精过程的重要条件。附睾的病理改变也以术后10个月为重，术后16—28个月明显消退，这是吻合术成功的物质基础。
0
